原发性支气管肺癌:( yuanfaxingzhiqiguanfeiai )
别名：
肺癌
下面是关于原发性支气管肺癌的西医介绍、病因病机、类证、诊断标准和治疗方案分析，请您查阅参考：
| 简介： |
| 原发性支气管肺癌又称肺癌，为最常见的恶性肺肿瘤之一，绝大多数起源于支气管粘膜上皮，但亦可起源于支气管腺体、细支气管或肺泡上皮，分为鳞癌、未分化小细胞癌和腺癌等。 |
| 病因： |
| 肺癌与其他癌症一样，其病因不十分清楚。但目前认为吸烟是最主要的发病因素，根据有关资料已证实：吸烟量越多，肺癌标准化死亡率越高；吸烟开始年龄越早，肺癌标准化死亡率越高；一旦忌烟，肺癌的危险性随年龄而下降；吸烟与其他导致肺癌因素如石棉、放射性物质有协同作用。据有人统计报道，间接吸烟也是肺癌的重要因素。职业因素有石棉、无机砷、铬、镍，煤焦油、煤燃烧物、二氯甲醚、铍、氯乙烯、石油等。大气污染有煤烟、汽车排气的废气、沥青等。肺是开放性脏器，它与皮肤一样直接与外界相通，所以外界环境和吸烟影响很大，其他因素如电离幅射、肺结核、慢性支气管炎等；当然内在因素也不可忽视，包括免疫功能、内分泌功能、机体代谢等。 |
| 发病机理： |
| 肺癌绝大多数起源于支气管粘膜上皮，但亦可起源于支气管腺体、细支气管或肺泡上皮。临床上常将生长在段以上的支气管即发生在叶支气管及总支气管的肺癌称中央型，约占70％，此型以鳞癌和未分化小细胞癌较为常见。生长在段支气管及其分支以下的肺癌称周围型，约占30％，此型以腺癌较常见。 肺癌的生长和发展呈多样化。肿瘤从粘膜起源或向支气管腔内生长，或沿支气管粘膜卜蔓延，或穿透管壁向邻近肺组织浸润，形成肿块；或直接侵犯纵隔、胸壁、膈肌、心包等。癌细胞可循淋巴管播散到肺门、纵隔、锁骨上和腋下淋巴结，亦可直接侵犯血管，形成癌栓，发生远处转移。 |
| 病理： |
| 组织学分型 1981年世界卫生组织公布了“肺肿瘤的组织学分类：” 1．鳞癌具有角化和细胞桥的上皮癌，包括梭形细胞。 2．腺癌包括支气管上皮或腺组织发生的腺癌（腺管状腺癌）、乳头状上皮癌、细支气管肺泡癌。 3. 腺鳞癌。 4．小细胞癌包括燕麦细胞癌（淋巴细胞祥）。中间细胞型。 5．大细胞癌包括巨细胞癌、透明细胞癌。 6．类癌。 7．支气管腺癌包括腺体囊性癌、粘液表皮样癌（腺泡细胞癌）。 这一分类法也有一定缺陷，所以各国和一些地区各自提出自己的修改方案。我国也有自己提出的方案。 另外，在临床治疗上，肺癌粗分为小细胞肺癌（sclc），和非小细胞肺癌（nsclc）两大类。 随着肺癌病理学研究的深入发展，发现了很多亚型，而且相当多的肺癌组织是混合细胞型，还有鳞癌和腺癌，根据分化程度的不同，可划分为高分化、中分化、低分化三级。这些复杂的生物学特性给肺癌的治疗和判定预后带来很多困难，同时也提示制定治疗方案的个体化的重要性。 |
| 诊断标准： |
| 肺癌的分期 一、肺癌新的国际分期法是根据tnm分类原则，最初由donoix提出，并经国际抗癌联盟（uicc）和美国癌症协会推荐，最终由北美、欧洲、日本等地应用而确定，1989年国际抗癌联盟公布的分期标准如下： 1．原发性肿瘤（t） tx：仅可从支气管的分泌物中查见恶性细胞而证明肿瘤存在，但x线摄片与支气管镜未见病灶，或再治疗分期时不能确定有任何肿瘤存在。 to：无原发瘤的证据。 t1s：原发癌。 t1：肿瘤的最大径等于或小于3cm，局限于肺组织或胸膜脏层内，支气管镜检查无侵犯叶支气管近端的证据，或任何大小的浅表肿瘤仅局限在支气管壁蔓延，若延伸超过叶支气管到主支气管也为t1。 t2：肿瘤最大直径大于3cm，或任何侵犯主支气管，但距隆突2cm以上；侵犯脏层胸膜；或任何大小的肿瘤向肺门区扩展伴有关联的肺不张或阻塞性肺炎其范围不超过一侧全肺。 t3：肿瘤任何大小并伴有向邻近器官直接侵犯，如胸壁（包括肺上沟瘤）、膈肌或纵隔膜、心包；或者肿瘤距隆突不到2cm，但未侵犯隆突；全肺不张或全肺阻塞性肺炎。 t4：任何大小肿瘤，但侵犯纵隔、心脏、大血管、气管、食道、椎体，隆突，或出现恶性胸水。 2．淋巴结受累（n） nx：无法估价区域淋巴的转移情况。 no：没有发现区域淋巴结转移。 n1：支气管周围淋巴结或同侧肺门淋巴结转移，包括原发肿瘤的直接侵犯。 n2：有同侧纵隔淋巴结转移或隆突下淋巴结转移。 n3：有对侧纵隔或对侧肺门淋巴结转移；或有同侧或对侧斜角肌淋巴结转移或锁骨上淋巴结转移。 3．远处转移（m） mo：未发现远处转移。 m1：有远处转移可注明转移部位，或颈部淋巴结转移。 mx：无法估计是否有远处转移。 二、肺癌的临床分期： 隐性癌 txnomo o期t1snomo Ⅰ期 t1nomo,t2nomo Ⅱ期 t1n1mo,t2nomo Ⅲa期 t1n2mo,t2n2mo,t3non1n2mo Ⅲb期 任何tn3mo,t4任何nmo Ⅳ期 任何t任何nm1 三、我国在1978年全国肺癌协会上曾建议分为五期； o期：原发癌或病变于粘膜层者。 Ⅰ期：病变长径小于3cm，无肺门淋巴结或肺外转移者。 Ⅱa期：病灶最长径3～5cm或肺不张，但无肺门淋巴结或肺外转移者。 Ⅱb期：病灶最长径3～5cm，有肺门淋巴结转移。 Ⅲ期：病灶最长径大于5cm或有胸膜或纵隔淋巴结转移，或有外侵，或有血管、神经压迫现象（如上腔静脉综合征、声带麻痹、膈神经麻痹），或有全肺不张者。 Ⅳ期：有胸腔外转移，或有对侧纵隔或肺门转移，或有癌灶胸腔积液者。 近年来我国学者认为：①t1中应分出≥2cm及≤2cm，因后者的预后显然优于前者。②t2nomo 应移入Ⅰb期，因其预后低于t1nomo。③t1n1mo应列入Ⅱ期，因5年生存率只有30％左右。④同侧锁骨上淋巴结转移及斜角肌脂肪垫转移不应列入m1，可做为n3，因这样的病例并不意味着不能治愈。 综上所述：Ⅰ期病变完全局限在肺内，没有淋巴结和其他转移的证据。Ⅱ期肺癌完全局限在肺内，但有肺内淋已结转移和（或）肺内直接侵犯。Ⅲa期原发肿瘤已扩散到肺外，转移局限在同侧纵隔和隆突下淋巴结。Ⅲb期病变比Ⅲa期更广泛地累及纵隔，并转移到对侧纵隔，对侧肺门或对侧锁骨上斜角肌淋巴结。Ⅳ期病人都有远处转移的证据。 小细胞肺癌有另一种分期法：①局限型：肿瘤局限于胸腔内，包括已有锁骨上和前斜角肌淋巴结转移的病人。②广泛型：肿瘤的发展已超越局限型。 |
| 诊断依据： |
| 临床表现为咳嗽、有痰、痰中带血、胸痛、发热、锁骨上淋巴结肿大或其他表浅淋巴结肿大，应重视痰中带血，长期吸烟的40岁以上的男性患者、气促、喘鸣反复发作的阻塞性肺炎患者。应十分注意一些肺外表现，被诊断为肺结核患者，抗结核治疗无效时更应严密观察，注意鉴别肺癌。 |
| 体征： |
| 肺癌的临床表现复杂，大致可归纳为四大类：即由于原发肿块引起的、肿瘤在胸腔内蔓延和侵犯引起的、肿瘤远处转移引起的和肿瘤的肺外表现。这些表现与肺癌的组织类型有关：原发灶引起的临床表现最多的是中心型的鳞癌和小细胞癌，其次为大细胞癌，腺癌最少；由于胸内蔓延引起最多的是腺癌，其余三者相差不多，小细胞癌可偏多一些；由于远处转移引起最多的是小细胞癌，其次为腺癌，再其次为鳞癌和大细胞癌；肺外上表现小细胞癌最常见，其次为鳞癌，大细胞癌和腺癌最少。当然临床表现与病程、肿瘤大小和部位都有密切关系。 1．原发灶引起的症状咳嗽、痰中带血或咯血、胸痛、胸闷气促和发热是肺癌最常见的症状。中央型出现呼吸道症状较周围型早而且明显。因为中央型容易引起气道阻塞，除气促、哮鸣症状出现外，也因阻塞性肺炎而发热。周围型早期往往没有症状，一旦出现咳嗽，胸痛或气促，已经累及到胸膜或胸壁，病情较晚。 2．肺癌外侵引起的症状①肿瘤侵及并压迫喉返神经引声音嘶哑；②压迫食管引起吞咽困难；③压迫上腔静脉或奇静脉引起头颈浮肿、眼结膜充血、青紫、颈部和胸壁静脉怒张等上腔静脉综合征；④颈交感神经综合征（hormer综合征）：患侧眼球内陷、上眼睑下垂、眼裂变小、瞳孔缩小、额部无汗等症状出现，这是由于颈上第一胸交感神经节受侵所致；⑤膈神经麻痹；⑥心包或心肌受累引起心包填塞或心律失常；⑦臂丛神经压迫引起的上肢疼痛，肌肉萎缩；⑧胸导管受累引起的胸腔积液；⑨迷走神经压迫引起的心率变慢等。 3．肿瘤转移引起的症状①远处淋巴结转移，最常见的是锁骨上淋巴结转移。由右肺、左肺下叶及舌段淋巴引流到气管旁淋巴结。由此再转移到锁骨上淋巴结。少量由胸壁转移到同侧腋下淋巴结。②肝转移：较晚期可以有黄胆、腹水等，超声及ct的确诊率很高，肝功能化验可以参考。③骨转移：脊柱转移多见，四肢多见于股骨和肱骨，也有关节内的。小细胞肺癌脊柱转移多见，大多数为溶骨性，成骨性少见。骨关节转移时有的引起关节腔积液，液体内可找到癌细胞。主要症状为局部疼痛或神经受累的牵连性疼痛，如坐骨神经痛。④脑转移：约有10％肺癌患者有脑转移，小细胞癌最多，鳞癌最少，主要症状为头痛、恶心、呕吐等颅压增高表现，也有精神症状，偶见小脑共济失调或癫痫发作。偏瘫等，也有重症肌无力者，对新斯的明治疗无效。⑤有脑膜和脊髓转移、胰腺和胃肠道转移、肾上腺转移、心包或心肌转移。 4．肺外表现：①骨关节肿大和杵状指（鳞癌、腺癌）；②肾上腺皮质功能亢进（燕麦细胞癌）；③男性乳腺增大（大细胞癌）；④类癌综合征：哮喘样支气管痉孪、皮肤潮红、阵发性心动过速、水样腹泻（燕麦细胞、腺癌）；⑤低血钠症：厌食、恶心、呕吐及水中毒症是由于抗利尿毒症多引起的；⑥高血钙、低血磷症；⑦低血糖症；⑧小脑退行性变、运动失调、眼球震颤、痴呆、性格改变（燕麦细胞癌）；⑨皮肤黑色棘皮病及皮肌炎（燕麦细胞癌）；⑩游走性反复性非细胞性心内膜炎，可引起脑、脾、肾、心脏等动脉栓塞；11.游走性静脉炎；12.血小板减少性紫癜；13. 弥漫性血管内凝血；14. 毛细血管性渗血性贫血；15. 粒细胞增多症和红细胞增多症；16. 肾病综合征和肾小球肾炎；17. 其他如增生性骨关节病、硬皮病、掌跖皮肤过度角化症等。也和其他恶性肿瘤一样可引起恶液质、免疫功能降低。贫血等。 小细胞肺癌就诊时常已有播散，据aismer （1989）统计，就诊时受侵部位：肺95％、区域淋巴结95％，胸膜10％，肝25％，骨髓25％，肾上腺15％，脑14％，其他15％。宋少宗、孙燕等对小细胞肺癌127例进行骨髓穿刺，局限期有骨髓受侵的占11.7％，广泛期则为33.3％。 |
| 体检： |
| （一）大体分型 1．以肿瘤在肺部发生部位，一般分为中心型和周围型。 （1）中央型：主支气管到段支气管的起始部；（2）中间型：段支气管到肉眼能见到的支气管；（3）周围型：发生于肉眼看不见的支气管部位。 还有弥漫型，发生于细支气管或肺泡，弥漫分布于一叶或全肺。 日本池田茂人把主支气管称0 级，干支气管、叶支气管称为Ⅰ级，段支气管称为Ⅱ级，亚段支气管分为Ⅲ级，依次类推。他把肺癌分为： ①肺门部肺癌：主支气管到段支气管分成亚段支气管的分叉处（0～Ⅱ级）；②中间部肺癌：Ⅲ Ⅳ级支气管部位；③末梢部肺癌：Ⅳ级支气管以远或细支气管癌，这一分类与组织分型和增殖发展有相当关系，肺门部大多数是鳞癌和小细胞癌；中间部大多数为支气管上皮或腺组织发生的腺癌；末梢部乳头状腺癌占大多数。 2．以肿瘤肉眼形态分型 （1）管内型；（2）管壁浸润型；（3）结节型；（4）弥漫浸润型。 |
| 影响诊断： |
| 1．x线检查x线检查对肺癌诊断极其重要。做x线检查要强调：①必须拍x线胸片，不能一般x线透视来轻易否定肺癌；胸片必须要求正位和侧位（后前位），不能只拍一张正位。有些漏诊往往忽略这两点所致。②体层摄影要有病灶断层和气管断层，要了解各种角度的体层摄影，如额面倾斜体层摄影，侧位后倾斜体层摄影、侧位后斜55度体层摄影等。这不仅对诊断有意义，也可以了解气管旁。肺门淋巴结的情况，了解气管、支气管的通畅与否，这对分期、制定治疗方案都有意义。 做为临床医生在阅读胸片或胸片报告，应该注意：①肺野的孤立病灶，肺门部肿块或支气管肿块虽然容易发现，但要想到与其他疾病鉴别诊断的要点。②要注意阻塞性肺炎、肺不张、肺门和纵隔增宽、胸腔积液、心包积液和膈肌麻痹等征象，③要了解不同病理类型的x线征象的不同表现。④通过临床表现与x线胸片，考虑下一步所需要的特殊检查如ct、血管造影、支气管造影等。 2．ct检查ct能显示胸片上易于重叠的解剖部位，能发现x线胸片显示不满意部位的肿物，如支气管管腔内微小病灶，以及肺门后方、胸骨后方、心脏后区、肺尖，后肋膈角，脊柱旁部位的肿物。能确定肿瘤在纵隔内侵犯范围、淋巴结转移情况，以及脑、肝、肾上腺等远处转移灶。ct和mri检查在肺癌分期中起很重要的作用，因为评价肿瘤范围和淋巴结病变显然比x线平片优越。有人报道，最初临床诊断为t1nomo的肺癌患者经ct和mri检查，约0～25.8％病人已有纵隔淋巴结转移或远处转移。 3．磁共振检查（mri）它的对比度和分辨度优于ct，认为可以查出3mm大小的肺部肿瘤，能更容易明确肿块与血管的关系，所以容易查肺门癌肿块和它的范围。能显示肿块旁气管、支气管、血管受压及移位情况，能显示管腔内病变。还有无放射性损害，无须做造影增强等优点。 |
| 实验室诊断： |
| 131碘、99锡、113铜作同位素扫描；cea、多胺、唾液酶、其他酶学检查，有参考价值。 |
| 组织学检验： |
| 1、痰细胞学检查是目前对肺癌确定诊断不可缺少的手段，在保证痰标本质量（清洁口腔，从肺部深部咳出的痰，搜集后立即送检）下，连续送检3～6次，阳性可达到80％以上。在未做手术或没有病理活检条件时，相当一部分肺癌患者的病理分型，要靠痰细胞检查，其符合率可达70％～85％。但应该了解；痰细胞检查有假阴性率（20％左右）和假阳性率（1％～2.5％）；有些肺癌患者没有痰，搜集标本有困难，此时可用雾化吸入法，引痰采集送检。 2．纤维支气管镜检查自从纤维支气管镜问世以来，肺癌诊断率有很大的提高，现已基本上不采用硬式支气管镜，纤维支气管镜检查肉眼能够判断病变部位和一些侵犯范围，估计一些部位如隆突的淋巴结转移，中心型肺癌可以直视下做病变部位活检进行病理诊断或刷检进行细胞学诊断；周围型肺癌可以做经支气管刮取做细胞学检查；管壁外或粘膜下病变可做经支气管穿刺针吸进行细胞学检查，当然后两种难度较大。近来做血卟啉激光定位检查，但收效不大。本检查适应证：①支气管阻塞性病变，有咳嗽、血痰或咯血，高度可疑肺癌患者； ②痰细胞检查阳性，但x线胸片等找不到病灶者；③或已找到病灶，须做手术的患者。本检查禁忌证：①严重心脏疾患；②严重肺功能不全；③大量咯血，但为了抢救治疗有时反要做支气管吸出血液并止血；④肺部严重感染及发高热者。应该说本检查还是比较安全的，是诊断肺癌的常规检查。 3. 表浅淋巴结活检做病理检查，或针吸做细胞学检查。 4．经胸肺穿刺针吸法ct或x线导引下，经胸直接穿刺肿瘤病灶取标本做病理细胞学检查。 |
| 鉴别诊断： |
| 形成块影的周围型肺癌应与肺结核球、肺炎性假瘤、肺错构瘤，以及肺良性肿瘤相鉴别。厚壁癌性空洞应与慢性肺脓肿和结核性空洞、坏死性肉芽肿空洞相鉴别。中央型肺癌引起的肺门增大应与纵隔淋巴瘤、纵隔淋巴结结核、肺结节病等相鉴别。弥漫性细支气管—肺泡癌应与粟物性肺结核和血行播散转移性肺癌相区别。癌性胸腔积液应与结核性胸膜炎相鉴别。 |
| 疗效评定标准： |
| 1978年12月常州召开的全国抗癌药物研究协作会议拟定的抗肿瘤药物疗效通用指标试行草案 1.安全缓解（cr）：可见的肿瘤完全消失超过1个月。 2.部分缓解（pr）：病灶最大直径及其最大垂直直径的乘积缩小达50%，其他病灶无增大，持续超过1个月。 3.稳定（s）：病灶两径乘积缩小不足50%，增大不超过25%，持续超过1个月。 4.进展（p）：病灶两径乘积增加25%以上。 |
| 预后： |
| 本病死亡率高，经各种治疗平均五年生存率仅10%左右。 |
| 治疗： |
| （一）肺癌治疗的合理选择与安排 治疗方案的选择应根据肺癌的分期、组织学类型、生物学特性以及患者的全身健康情况综合考虑而定。 1．小细胞肺癌具有高度恶性的生物学特性，易发生广泛的远处转移。局限期应先行化疗和放疗，对效果良好的病例可选择地进行手术，然后再行化疗；也有对Ⅰ期患者提出手术后化疗的主张。广泛期的患者应先行化疗和中医治疗，对化疗反应较好的病人可选择性加用放疗。 2．非小细胞癌应首先考虑手术治疗，根据情况再行其他治疗。 Ⅰ期：应作肺叶切除术。术后用中医药益气固表恢复元气，可使用中药或免疫治疗防止复发或转移。术后是否宜给化疗意见尚未统一，但腺癌偏向于给化疗。 Ⅱ期：应作肺叶切除及肺门淋巴结清扫。术后行放疗，再给化疗，中药和免疫治疗，估计手术有困难的术前给予放疗。 Ⅲa期：化疗后争取放疗或手术，并中药治疗，或放疗后争取手术加化疗，并中药和免疫治疗。 Ⅲb期：化疗、放疗、中药根据具体情况决定首选疗法，但高分化腺癌考虑首选中药和免疫治疗。 Ⅳ期：中药治疗为主，选择性化疗或免疫治疗。 （二）肺癌的手术治疗 手术在肺癌治疗中占很重要位置，非小细胞肺癌应首先考虑手术，近来有人主张小细胞肺癌局限期如有可能要争取手术切除。但肺癌患者一经确诊，能手术的只有20％左右，手术切除率85％左右，术后5年生存率25％～40％，手术死亡率2％～10％。因此，术前必须详细寻问病史和做各种检查弄清心肺功能状况，组织类型及临床分期，严格掌握手术适应证。大部分的小细胞肺癌不宜手术，Ⅲb和Ⅳ期非小细胞肺癌是手术禁忌证。 手术切除方式有全肺切除、肺段切除、支气管袖状切除等，也有支气管和动脉切除成形术；也有单纯切除瘤块的。还有冷冻外科手术疗法、胸腔镜下肺病变部位切除术等。中西医结合治疗时，了解手术方式与中药治疗，化疗及免疫治疗等也有参考意义。 （三）肺癌的放射治疗 1．小细胞肺癌由于单纯化疗在原发灶的复发率高，经临床证实化疗加局部放疗可以降低复发率，延长生存期，所以一般以局部放疗作为化疗的辅助治疗。放疗范围：①一般以原发灶和淋巴结转移部位及邻近淋巴引流区。②有人提倡化疗后仅照射肿瘤部位或化疗后的残存部位。 2．非小细胞肺癌①临床上肺腺癌较肺鳞癌敏感性差，高分化腺癌几乎没有效果；②病期早于Ⅲa，（包括Ⅲa），肿瘤大小在预计放射＜150cm2的患者，可以做根治性放疗。3年生存率在10％左右，5年生存率在5％左右。肿瘤过大、肺功能差的只能做估息治疗。③患者一般情况尚可，karnofsky评分≥60，肝、肾、心脏功能能承受放疗者，方能接受放射治疗。④对手术后放疗有不同意见，但若术后证实肺门和纵隔淋巴结转移，或肿瘤残留于胸腔内，或残断阳性癌细胞，主张做放疗。⑤一般认为术前放疗无价值。但若肿瘤同时侵犯肺门和纵隔转移、纵隔淋巴结转移、胸膜壁层外受侵等时，术前可以考虑放射治疗。 3．放射治疗的禁忌证①急性放射性肺炎；②肺纤维化，一般在放疗一年以后发生，发生率达50％左右，大多数症状轻微，严重者可致呼吸功能障碍，甚至心衰；③一般放疗二年以后可能发生脊髓炎，严重者引起截瘫；④损伤心脏；⑤有骨髓造血功能受抑制者。 4．腔内近距离后装置放射治疗新近开展的，认为是辅助性或姑息性治疗，因此必须有外放射治疗设施，并要相结合。 （四）肺癌的化学治疗 1．小细胞肺癌的化学治疗小细胞肺癌占全部肺癌的25％左右，对化疗敏感，因此化疗是小细胞肺癌的主要治疗手段。化疗药物不管是同一个单一化疗药，还是同一个联合化疗方案，对初治患者和复治患者，其疗效截然不同。小细胞肺癌存在耐药细胞，这些可能是原有的，也可能在治疗过程中出现。因此以交替化疗的方法即设计两组无交叉耐药的联合化疗方案交替使用，目的在于提高治愈率。每一组化疗方案一般由3～4种有效药物组成，药物的剂量和药物的组成是决定疗效的主要因素。总的化疗期对有效患者，已往持续二年，现在主张缩短到半年。 （1）对小细胞肺癌有效化疗药物：超过30％以上有效率的化疗药物有环磷酰氨（ctx）、长春新碱（vcr）、异环磷酰氨（ifo）、鬼臼乙叉甙（vp16）、氮芥（nh2）、卡铂（cbp）、阿霉素（adm）、六甲密胺（hmm）。甲氨喋呤（mtx）、鬼臼甲叉甙（vm26），单用有效率低于30％或有待于进一步证实的有顺铂（ddp）。甲基卞肼（pcb）、环乙亚硝脲（ccnu）、长春花碱酰胺（vds）、卡氮芥（bcnu）、嘧啶亚硝脲（尼莫斯汀一acnu）、甲环亚硝脲（me一ccnu）。 （2）联合化疗方案国内常用的有： （1）cav（或称cao） ctx1000mg／m2，静注，第1天 adm45mg/m2，静注，第1天 vcr2mg，静注，第1天 每3周为1周期，2～3周期为一疗程。 （2）ce cbp（卡铂）300mg／m2，静滴，第1天 vp-l6 100mg, 静滴，第3～7天 每3～4周为一周期，2周期为一疗程。 （3）comvp（come） ctx 800～1200mg，静注，第1，8天 vcr 1～2mg，静注，第1，8天 mtx 10～20mg，静注或肌注，第3，5，10，12天 vpk-16100mg，静滴，第3～7天 每3周为一周期，2～3周期为一疗程。 （4）ace adm45mg/m2，静注，第1天 ctx 1000mg／m2，静注，第1天 vp-l650mg/m2，静滴，第1～5天 每3周为1周期，2～3周期为一疗程。 以上为一线方案，下面为二线方案。 （5）ep vp-l6100mg/m2，静滴，第1～3天 ddp25mg／m2，静滴，第1～3天 每3周为1周期，2～3周期为一疗程。 （6）eap vp-16100mg/m2，静滴，第3～5天 ddp30mg/m2，静滴，第8～12天 adm40mg/m2，静滴，第1天 每3～4周为1周期，2～3周期为一疗程。 （7）echo vp-l6100mg/m2，静滴（3小时），第3～5天 ctx1000mg／m2，静滴（1小时），第1天 adm60mg/m2，静滴（15～30分），第1天 vcr1.5mg／m2，静滴（15～30分），第1，8天 每3周为1周期，每3周期为一疗程。 （8）vip ddp100mg／m2，静滴，第1天 ifp1.5mg／m2，静滴，第2～6天（加mesna） vds2mg/m2，静注，第2～6天 21天为一疗程。 近年来多主张交替应用互不交叉耐药的联合方案。 2．非小细胞肺癌的化学治疗非小细胞肺癌对化疗不如小细胞肺癌敏感，很少能达到完全缓解，化疗多作为辅助治疗或对晚期患者的姑息治疗。联合化疗的有效率达到10％～48％，中位生存期在5.0～12.3个月，有效病例生存期较无效者长一些。化疗加放疗可以提高有效率，而且长期生存的病例有些增多。对非小细胞肺癌的化疗应该是有选择性的有必要较严格地考虑它的适应证。目前常用的化疗方案有： （1）cap ctx400mg/m2，静注，第1天 adm40mg/m2，静注，第1天 ddp40mg／m2，静注，第1天 先给病人输5％葡萄糖500ml＋5％葡萄糖盐水500ml，冲入ctx，adm，以后将ddp在1～2小时内滴完。 （2）camp ctx300mg/m2，静注，第1，8天 adm20mg/m2，静注，第1，8天 mtx1. 5mg／m2，静滴，第1，8天 pcb100mg／m2，口服，第1～10天 每4周为1周期 （3）ep vp-16120mg／m2，静滴，第1，3，5天 ddp60mg/m2，静滴，第1天（水化） 每3周为1周期 （4）mep mmc8～10mg，静冲，第1，15，29天 5-fu500mg，静滴，第10、12、17、31、33、38、40天 ddp30mg，静滴，第3～5， 24～26天 （5）mfv mmc4～8mg，静冲，第1、8天 5-fu500mg，静滴，第1、8天 vcr2mg, 静冲，第1、8天 每3周为1周期，每3周期为一疗程。 （6）camb ctx800～1200mg，静注，第1、8、15、22、29、36天 adm25～45mg／m2，静注，第1、22天 ntx10～20mg／m2，静滴或肌注，第10、12、17、19、31、33、38、40天 平阳霉素10mg，肌注，第3、5、10、12、17、19、24、26、31、33、38、40天 选择方案时根据腺癌、鳞癌和大细胞癌采用不同的联合方案，目前方案常用阿霉素，这 个药对心脏影响较大，尤其是心肺功能差的晚期患者，承受能力很差，应酌情处理。 |
| 中西医结合： |
| 1．肺癌手术与中医药治疗 外科手术治疗在肺癌的治疗中占很重要的地位，随着胸腔生理、病理，抗生素和麻醉的进步，采用纤维支气管镜、纵隔镜，b超、ct等的新的检查技术，手术成功率提高，手术死亡率大大下降，从早年的50％降到20％以下，全肺切除术改变为肺叶切除，袖状肺叶切除的比例显著增加，因而可以保留更多的肺功能。这样手术的患者增多，对这些患者的综合治疗的机会也增多，更需中医治疗与手术治疗相结合，解决手术、术后化疗、术后放疗中存在的许多问题。 （1）益气固表法：手术后伤元气，肺气不畅，卫外不固而气短、乏力、汗出、恶风、神疲、乏力等。以益气固表，选用玉屏风散加味，加速恢复体力，防止感冒、感染的可能性。 方药：黄芪30～60g，白术20g、防风12g、煅龙骨20g、煅牡蛎20g、浮小麦10g、若脾肾阳虚，汗出恶寒重表，可加制附子6～10g、甘草6g。 （2）健脾和胃法：手术可伤脾胃，使纳呆少食，神疲乏力，大便不快或燥结，拟以益气健脾，消食和胃，以助进食，早日恢复，有可能早日加用其他如放疗，化疗的机会，并减少其副作用，选补中益气汤加参苓白术散。 方药：黄芪30～60g、人参10g（或党参20g）、白术12g、山药12g、白扁豆12g、莲子肉10g、砂仁6g、白豆蔻3g、炒三仙30g、陈皮10g、升麻6g、当归12g。若大便干结，可加麻仁10g、淡苁蓉20g。 （3）补气养气法：若手术中伤气血（如出血过多或心、肺功能受损），出现心悸、气短、失眠、头晕目眩等，拟补气养血，以助心肺。选用十全大补汤加生脉散。 方药：黄芪30～60g、人参109（或党参20g）、当归15g、生地12g、白芍12g、白术12g、茯苓10g、肉桂末1g冲服（或桂枝6g）、川芎6g、麦冬15g、五味子6g、酸枣仁10g、炙甘草6g。 （4）益气养阴、活血化瘀、清热解毒法（或益气活血法）：手术后长期服，以图防复发及转移。实验及临床研究证明，可以改善机体免疫功能、血液流变、降低血液粘度、血小板凝聚，实验有抗转移作用。 ①黄芪30g、西洋参10g、沙参10g、麦冬10g、冬虫夏草3g冲服，三七粉3g冲服。赤芍12g、桃仁10g、桔梗10g、苡仁10g、草河车10g、白花蛇舌草15g、仙鹤草15g、莪术10g、甘草6g，煎汤，每日1剂，早晚各服1次。也可以服中药肺瘤平膏，每日3次，每次15～20g， 30～60天为一疗程。 ②黄芪60g、当归20g、苏木10g、川芎10g、没药10g、三七粉6g、水蛭粉1.5g、血蝎粉1.5g、生大黄粉6g、白术12g、苡仁20g、冬虫夏草6g。以此比例，研制成水丸，或胶囊。水丸每次2克，每日3次；胶囊，每次4～6个，每日3次。 （5）手术前用中药：术前用药，在一些临床研究中证明，病理观察到用药后肿瘤周围淋巴细胞浸润增加的现象。到底这一些现象对抗肿瘤方面有什么影响，尚待进一步研究。但有些术前患者发现时体力下降，或由于其他疾病肝功能，肺功能等有损伤者，可以用中药给予调理，对手术有帮助。 2．肺癌的放射治疗与中医药治疗 中医药可以减轻放射治疗引起的副作用，有可能提高放射治疗肺癌的效果，即有可能起增效作用。 （1）益气健脾，活血化瘀法：中国中医研究院广安门医院采用扶正增效方（生黄芪、枸杞子、女贞子、太子参、炒白术、天冬、红花、苏木），观察32例患者，其中观察组完全缓解者3例，部分缓解者8例，总有效率为68.75％（11／16）；对照组无完全缓解病例，部分缓解5例，总有效率为31.25％（5／16），两组之间有显著差异。表明对放射治疗肺癌的中药增效问题有待于进一步深入研究。 （2）急性放射性肺炎的防治：急性放射性肺炎是放射治疗的常见并发症，发生率可达15％左右。主要症状为刺激性咳嗽、气急。胸闷、发烧，易引起肺部感染，治疗以清热解毒，养阴利肺。 方药：金银花20g、野菊花20g、黄芩10g、桔梗10g、石斛10g、天花粉12g、前胡10g、杏仁10g、丹皮10g、知母12g、元参10g、山豆根6g、射干10g、甘草10g。若为预防，加黄芪30g、太子参10g等益气药物，亦可加麦冬10g、天冬10g、沙参10g。 （3）放射性肺纤维化的防治：常发生于放射治疗一年以后，一般症状轻微，但严重时呼吸功能显著降低，出现呼吸困难、气促、胸闷、憋气，甚至发生右心衰竭。治疗以活血化瘀，软坚散结法。 方药：穿山甲15g、赤芍12g、丹参12g、莪术10g、川芎10g、王不留行10g、泽兰叶10g、僵蚕10g、昆布10g、海浮石12g、地龙10g、夏枯草12g、甘草10g。 （4）放射性心脏损伤的防治：放射线对心脏损伤轻则引起心电图st段改变，心收缩力阶弱，重则后期可有心包积液，但较少见。治以宽胸利气，益气活血法。 方药：全瓜蒌20g、薤白10g、枳壳10g、青皮10g、郁金10g、降香10g、檀香6g，当归10g、生地10g、黄芪20g、太子参12g、甘草6g，若心率不齐，可用生脉散，稳心冲剂；若心包积液加车前草20g、泽泻10g、葶苈子10g、泽兰10g等。 （5）放射性食道炎的防治：多在治疗开始不久发生，出现进食吞咽疼痛，或胸骨后疼痛，治以健脾理气，活血止痛法。 方药： ①炒白术15g、山药20g、薏苡仁20g、白芨10g、茯苓10g、陈皮10g、苏梗10g、徐长卿15g、元胡15g、白芷10g、蜂房15g、甘草6g，上述诸药水煎，去渣，兑蜂蜜15～30g，频频口服。 ②薏苡仁60g、山药20g、白扁豆20g、白芨20g、茯苓20g，上诸药研细末，兑蜂蜜30g烧灰，三七粉10g，混匀，保存备用。 另苏梗15g、徐长卿15g、元胡15g、法半夏15g、陈皮10g、红花10g、桔梗10g，每日1剂，煎二次，去渣成150～200ml，总入20～30g，煮片刻，成糊状，可服用，每次少量，频服。 （6）放射性脊髓损伤：偶可见肢体麻木等症状，可以用针灸、按摩手段试治，兼用通经活络之品，但再重者，难以针药恢复，应预防为主。 （7）放射治疗引起的消化道症状如恶心、呕吐及骨髓抑制的防治：可参照化学疗法与中医治疗部分。 3．化学疗法与中医药治疗 化疗主要用于肺癌的晚期患者，手术和放疗的辅助治疗和手术前的新辅助治疗。自从顺铂和鬼臼乙叉甙问世以来，肺癌的化疗效果明显提高，以往非小细胞肺癌有效率不超过20％，完全缓解很少见；自用上述二药以来，联合化疗有效率达到40％，且有5％患者完全缓解，1年生存率也较前增加。抗癌药的研究中有关药代动力学，肿瘤的抗药性和交叉耐药等问题的研究有了很大进展，并在肿瘤病理学研究中已发现除小细胞肺癌、鳞癌、腺癌和大细胞癌以外的许多亚型，而且还有许多混合型。这些对化疗方案的制定，提高疗效起到很大作用。在抗癌药不良反应的防治上，西医近年来也有一定的进展，如应用骨髓移植，研制出有核白细胞集落刺激因子（granulocyte一colonary一stimulations一factor）可以解决一部分骨髓抑制的问题；用抗多巴胺药物灭吐灵和抗5－羟色胺类药物枢复宁抑制化疗引起的呕吐，都有一定疗效。 但化疗对肺癌的疗效并不令人满意，它的副作用问题仍然是完成化疗的很大障碍。事实表明中医药治疗可以在增效和减轻副作用方面起一定作用，而且值得进一步挖掘的潜力还不少。 （1）中医药可以提高化疗的效果：中医研究院广安门医院以益气养阴、清热解毒、活血化瘀之剂肺瘤平膏（黄芪、沙参、桃仁、三七、冬虫夏草、白花蛇舌草等）与化疗结合治疗非小细胞肺癌，结果表明在提高生存质量、瘤体稳定、延长生命等方面优于单用化疗组。中医研究院中药研究所研制的猪苓多糖注射液，经临床观察证明该药与化疗配合，对晚期肺癌患者提高了免疫功能，延长了患者的生命。 应当指出在这些方面的研究并不像食管癌、乳腺癌的治疗那样广泛。而且有关化疗的增敏问题也需要进一步实验研究，理论方面也有待深化，目前认为癌症化疗对实体瘤敏感性不高的主要原因在于实体瘤血管分布上的缺陷。由于肿瘤细胞的过速生长和血管内皮细胞生长周期过长，血管生长不能满足肿瘤细胞需要，肿瘤组织的坏死、出血形成血栓或癌栓，使血流不畅，药物不易渗入肿瘤内部，还有乏氧区的癌细胞对化疗也不敏感。因此，增敏机理是个复杂的问题，但实验与临床证明，益气活血中药可以使血流改善、降低红细胞粘稠度及血小板凝聚，是否有可能提高疗效，是值得探讨的课题。 （2）防治化疗引起的骨髓抑制：这方面在实验和临床实践都做了大量工作，并有成绩。中医认为，化疗伤脾肾致使骨髓生血功能受抑制，因此以补脾肾、补气养血法。 ①健脾益肾法：方药：白术20g、党参15g、枸杞子15g、女贞子12g、菟丝子12g、补骨脂12g、茯苓10g、黄精12g，大枣5枚。可选用健脾益肾冲剂、贞芪冲剂等。 ②补气养血法，方药：黄芪30g、紫河车10g、当归15g、炒三仙30g、白芍12g、鸡血藤30g、白术10g、熟地12g、阿胶（烊化）12g、红枣5枚。可选用生血口服液，十全大补丸，归脾丸等。 （3）中医药防治化疗引起的胃肠道反应：大多数抗癌化疗药引起恶心、呕吐、食欲减退等反应，其中ddp、nh2、亚硝脲类、甲基苄肼等最严重。中医认为这些药伤脾胃，多以健脾益气、和胃降逆法。 方药：木香10g、砂仁10g、法夏10g、陈皮10g、茯苓10g、党参12g、苡仁10g，竹茹10g、山药12g、代赭石20g、生姜6g。可选用香砂养胃丸、桔皮竹茹汤等。 （4）中医药防治化疗引起的心脏毒性反应：肺癌的化疗方案中常用adm。adm 引起心肌退行性病变和间质性水肿，临床上可以导致心率紊乱和心力衰竭，心电图表现为st一t段下降、心律紊乱、qrs（肢联）电压下降。ctx亦有心肌损伤现象发生。晚期肺癌患者的肺功能差，影响心肌供氧，更容易引起心肌损伤。中医认为化疗伤气血阴阳，心失所养所致，应以益气养血、调和阴阳、通脉化瘀法。 方药：人参10g、麦冬10g、五味子6g，官桂粉分冲服1g、黄芪30g、当归10g、丹参12g、赤芍20g、降香10g、檀香6g、栀壳6g、青皮10g，可选用生脉散注射液、稳心灵冲剂等。 （5）中医药防治化疗引起的周围神经炎：长春新碱和鬼臼乙叉甙可以引起周围神经炎，轻则肢端麻木，乏力，重则膝健反射低下、肠麻痹等，常以通经活络法调治。 方药：鸡血藤20g、五加皮6g、木爪10g、威灵仙10g、葛根12g、黄芪20g、当归10g、川芎10g、天仙藤6g、白花蛇粉1g冲服。 7、并发症的治疗 1．上腔静脉综合征的治疗肺肿瘤的侵润或淋巴结转移使上腔静脉及其分支受累引起狭窄或阻塞，出现头颈部及胸壁静脉怒张，肿胀，发疳，呼吸困难。本病97％是肿瘤引起，其中70％～80％是肺癌引起，尤其是小细胞肺癌，15％左右是淋巴瘤，70％为转移癌，良性肿瘤占3％。 （1）紧急处理： ①放射治疗敏感，应首先放疗，但肿瘤太大已超过纵隔放射耐受量或小细胞肺癌，先用氮芥10mg静冲，或环磷酰胺0.8～1.2g静冲，待肿瘤缩小后再放疗。 ②脱水疗法：20％甘露醇250～500ml，静滴， 15～30分钟内，或尿素0.5～1.0g／kg静滴 ③大剂量皮质类固醇（一般用3～7天）能暂时缓解呼吸困难，缓解肿瘤坏死，和缓解放疗有关的水肿和炎症反应。 （2）联合化疗：①vp16＋pdd；②mtx＋ccnu或加vcr，小细胞癌7天内可使症状改善。 （3）放疗十化疗：氮芥5～10mg，静冲2～3天一局部放疗一联合化疗4～6周。缓解期可达12个月，鳞癌比小细胞癌、腺癌长。 （4）中医治疗：尚无系统的临床观察，可用宣肺利水、化瘀散结法试之。 方药：杏仁15g、苏子10g、白芥子6g、莱菔子6g，牛蒡子10g，桔梗10g、白前10g、旋覆花10g、代赭石20g、夏枯草15g、车前子20g、泽泻10g、桃仁10g、生大黄6g、冬葵子10g、龙葵10g。 （5）抗凝血药物：肝素、丙酮苄羟豆素等均可使病情好转。 2．脑转移一颅内压增高的治疗因为通过血脑屏障的化疗药物少，肺癌脑转移患者在增多。肺癌脑转移率可达20％一50％，症状有头痛、肢体障碍、意识障碍、癫酰、面瘫、精神异常、视力障碍、共济失调、失语等。 （1）手术治疗：原发灶已控制，脑部单一转移灶，可以做手术切除，大约20％患者可以进行手术，减轻症状，延长生命。 （2）放射治疗：放疗是脑转移的主要治疗手段。放射治疗治愈后，脑部复发或再出现新病灶的患者，可以再放疗。 （3）化学治疗：可通过血脑屏障的有效药有：卡氮芥（bcnu）、环己亚硝脲（ccnu）、甲环亚硝脲（me一ccnu）、甲基苄肼、鬼臼乙叉、顺铂和长春新硷。可以做联合化疗。或用mtx10～12.5mg，或ara一c50mg加地塞米松5mg椎管内注射，每周1次。 （4）减压治疗：①20％甘露醇250～500ml（1～2g／kg），静滴15～30分钟内。每6～12小时给药1次。②尿素0.5～1.0g／kg静滴。以上三种药15～30分开始起效，2小时最强，4～6小时消失，甚至出现“反跳”。大剂量皮质类固醇，可减轻水肿，如地塞米松15mg／日，或更大剂量60mg，有溃疡病，或糖尿病患者慎用。 （5）中药治疗：尚无明确有效药物，或试用鸦胆子注射液，每次1瓶，静滴，每日1次， 15天为1疗程。 3. 癌性胸腔积液的治疗恶性胸腔积液肺癌占首位，治疗一般抽胸水，首次不超过1000ml，以后要抽尽。并注入化疗药物。常用的有丝裂霉素、顺铂、5-氟脲嘧啶、氮芥、短小棒状样杆菌等亦有效。 中药治疗：宜肺利水法试之。方药：葶苈子10g、椒目10g、泽泻10g、大枣5枚、杏仁10g、桔梗10g。龙葵10g、泽漆10g。猪苓10g、茯苓10g、车前草15g。 4．高血钙症的治疗肺癌骨转移或者没有转移都的可能产生高血钙症，血钙达3.75mmol／l（15mg/dl）以上，可能引起高血钙症危象，应紧急处理。最早出现的症状胃肠道症状，如纳差。恶心、呕吐、便秘、腹痛、消化性溃疡，胰腺炎；神经肌肉症有疲劳、肌无力、反射减弱、昏睡、淡漠、知觉和行动障碍、昏迷；早期肾症状是多尿和夜尿。诊断要测定血清钙、磷及其他电解质，血尿素氮，肌配、白蛋白／球蛋白、甲状旁腺素（pth）等有助诊断。 治疗：①应用生理盐水和某些利尿剂（速尿或利尿酸），即保持血容量和增加尿钙排泄。禁用促使增加血清钙的药物。②光辉霉素是治疗癌瘤高血钙症的主要药物，25mg／kg，迅速输注或4～24小时以上，若43小时血钙不降可重复一次，每周1～2次。③磷酸盐：轻度和中度患者可口服磷酸氢二钠，每日1～3g。如恶心、呕吐的患者可用磷酸盐灌肠。静脉注射要非常慎重，尽量不使用。④消炎痛或阿斯匹林对前列腺素产物过多者有效，但溶骨性转移患者无效，⑤降钙素：价格昂贵，不宜首选。⑥治疗肿瘤。 |
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李润洲中医师，位于华佗故里/中药之都的安徽亳州，擅长以中医治疗常见疾病。医术精湛，药价低廉。专属私人医生，请加微信联系！
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