腰椎间盘突出症:( yaozhuijianpantuchuzheng )

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别名：
腰腿痛
,
腰痛连膝

下面是关于腰椎间盘突出症的西医介绍、病因病机、类证、诊断标准和治疗方案分析，请您查阅参考：

简介：
腰椎间盘突出症为腰腿痛的常见原因之一，发病部位以腰4.5之间最多，腰5骶1次之，腰3.4较少见。腰椎间盘的组成：①软骨板：有上下两个，它与椎体紧密相连，实为椎体的一部分。软骨板下面有层骨板，两者负担较多的压力，②髓核：位于纤维环中央稍后，为乳白色半透明胶状体，富于弹性，占椎间盘的1／2～1／3体积，它四周被纤维环及软骨板紧密包裹。任何外力传到髓核立即被平均地分布到各个方向。③纤维环：是分层状，每层互相交叉成120度角，有弹性。纤维环与软骨板经软骨细胞相连成30度角。在其边缘，纤维环由shcupy氏纤维直接与骨板连接，故四周更结实。
病因：
引起本病的主要病因是椎间盘本身退行性变，再加某种外因，如外伤、慢性劳损等。
人群：
本病多见于壮年男性体力劳动者，以工人最多，易发于20～40岁之间。
发病机理：
椎间盘是一个密闭的具有流体力学特点的结构。由于弹性容器内胶状流体的流动，可引起椎体间的摇椅状运动。椎间盘含有80％水分，它有可变性，可对抗椎体间的各种压力，保持着椎体间的分离并吸收大量的震动力，以保护中枢神经系统的功能。椎间盘、椎体后的小关节及各组韧带，将脊柱紧密相连，使脊柱有很好的弹性和稳定性。
随着年龄的增长，以及不断的遭受挤压，牵拉和扭转等外力作用，使椎间盘逐渐发生退化变性，髓核含水量逐渐减少而失去弹性，继之使椎间隙变窄、周围韧带松弛，或产生裂隙，形成腰椎间盘突出症的内因。在突然遭受外力时，如弯腰负重下的旋转动作，使纤维环外部纤维承受过大张力而断裂，致椎问盘向后外或后侧突出；或因腰部受凉，腰肌痉挛，促使已有退行性变的椎间盘突出。突出的椎间盘可刺激或压迫神经根、脊髓，使之发生水肿、充血、变性，日久与周围组织粘连，从而出现神经根激惹及功能丧失表现。
诊断标准：
腰椎间盘突出症诊断标准:
1.有腰部慢性损伤史。
2.腰痛伴坐骨神经痛。
3.腰椎侧凸畸形，生理前凸消失，活动受限，棘突旁具有压痛并放射至下肢。
4.直腿抬高试验及加强试验阳性。屈颈试验、颈静脉压迫试验、股神经牵拉试验阳性。
5.神经系统检查示膝跟腱反射异常，下肢皮肤神经节段分布区感觉过敏或迟钝，踇趾背伸或跖屈力减弱。
6.x线平片可见椎间隙变窄、椎缘增生，脊柱侧凸，前凸消失，并除外其他疾病。脊髓造影可见硬膜前方有压迹缺损。
7.ct扫描、mri提示椎间盘突出。
病史：
有腰部慢性损伤史。
体征：
1．腰痛伴坐骨神经痛。
2．腰椎侧凸畸形，生理前凸消失，活动受限，棘突旁具有压痛并放射至下肢。
3．直腿抬高试验及加强试验阳性。屈颈试验、颈静脉压迫试验、股神经牵拉试验阳性。
4．神经系统检查示膝跟腱反射异常，下肢皮肤神经节段分布区感觉过敏或迟钝，mu趾背伸或跖屈力减弱。
体检：
1．腰椎侧凸畸形，生理前凸消失，活动受限，棘突旁具有压痛并放射至下肢。
2．直腿抬高试验及加强试验阳性。屈颈试验、颈静脉压迫试验、股神经牵拉试验阳性。
3．神经系统检查示膝跟腱反射异常，下肢皮肤神经节段分布区感觉过敏或迟钝，mu趾背伸或跖屈力减弱。
影响诊断：
1．x线平片可见椎间隙变窄、椎缘增生，脊柱侧凸，前凸消失，并除外其他疾病。脊髓造影可见硬膜前方有压迹缺损。
2.ct扫描、mri提示椎间盘突出。
鉴别诊断：
一、腰椎结核：腰痛可伴发坐骨神经痛，常有全身症状，持续进行，血沉增快，下腰部可触到冷脓肿。x线片显示椎间隙模糊、变窄、椎体相对边缘有骨质破环。
二、腰椎椎管狭窄症：该病所表现的坐骨神经受累不明显，感觉减退不明显，肌力减弱也不多，神经区域分布不典型，这些都不如椎间盘突出患者那样清楚。椎管造影或髓核造影可以有一定帮助，ct与mri是最好的鉴别手段。
三、马尾神经瘤：以神经纤维瘤多见。表现为腰痛及压痛不明显，不同部位肿瘤有相应的神经痛，症状持续进行，无间歇性缓解，卧床时感到疼痛加重，夜不能眠。严重者可见肿瘤压迫马尾神经，发生下肢感觉和运动障碍，以及括约肌功能紊乱。脑脊液总蛋白量增高。脊髓造影有占位性病变。
四、椎弓根峡部裂和脊柱滑脱：腰痛伴坐骨神经痛，多数发生在腰5。前者在斜位x线片上显示椎弓峡部有裂隙和骨缺损。脊柱滑脱有腰椎前凸增加，棘突有台阶样表现。x线片显示椎弓峡部有裂隙，腰5椎体前移。
五、强直性脊柱炎：病变为进行性，早期有腰痛伴坐骨神经痛。开始在双侧骶髂关节发病，血沉增快，病变延及全脊柱时容易鉴别。x线片示骶髂关节早期间隙增大，中期关节间隙模糊，后期间隙消失。
六、椎间盘炎：多数发生于儿童，成人少见或曾有手术史。有全身炎性表现。x线片显示椎间隙变窄，以后两椎体相对边缘增宽，最后椎体间融合。
七、梨状肌综合征：本病主要是由于梨状肌损伤所致该肌的痉挛、充血和水肿等压迫坐骨神经，或由坐骨神经在解剖上的变异而引起。但患者无腰痛或腰部阳性体征。主要在梨状肌局部有明显压痛或放射痛，而且可扪及该肌肿胀和痉挛。局部封闭后，症状和体征立即减轻或消失。
疗效评定标准：
1.治愈：症状完全消失或接近消失，直腿抬高试验可达85°左右，能恢复原工作。
2.好转：症状大部分消失，直腿抬高试验超过70°，可基本恢复原工作。
3.有效：症状部分消失，直腿抬高较治疗前改善，可担任较轻工作。
4.无效：症状无改善，不能参加工作。
治疗：
腰椎间盘突出症治疗方法很多，治疗方法的选择取决于此病的不同病理阶段和临床表现，以及病人的身体和心理状况。手术和非手术疗法，各有其指征，绝大多数腰椎间盘突出症可经非手术疗法得到缓解和治愈。
一、非手术疗法；
(一)卧床休息：大多数腰椎间盘突出症患者，通过卧床休息可使疼痛症状明显缓解或逐步消失。在卧位状态下可去除体重对椎间盘的压力，制动可以解除肌肉收缩力与椎间各韧带紧张力对椎间盘所造成的挤压；有利于椎间盘的营养；加速静脉回流；去除水肿；促进炎症消退。因此卧床休息是非手术疗法的基础。一般需平卧硬板床2～3周，症状缓解后戴围腰保护下地活动，尽量避免弯腰。
(二)牵引疗法：牵引可减轻椎间盘的压力，促进髓核不同程度的回纳；促进炎症消退；解除肌肉痉挛及腰椎后关节负载，从而达到治疗的目的。牵引的方法很多，有手法牵引、骨盆牵引、机械牵引及自身体重牵引等。牵引时患者可取卧位、坐位或立位。具体使用时根据病情及患者具体情况选择适当的牵引类型。对游离型髓核突出及巨大髓核突出则不宜采用，以免加重病情。
1．手法牵引：患者俯卧或仰卧，助手将患者肩部紧紧固定，术者双手握住患者的踝部，身体后靠对躯干施加牵引。取俯卧位患者，则在牵引中，试着将脊柱后伸。此种牵引对滑膜嵌顿或小的髓核突出往往有效。
2．骨盆牵引：腰部围上骨盆牵引带后，卧木板床，并将床脚垫高20～30cm，使头低脚高，这样可借体重作为反牵引力。每日上下午及晚间各牵引一次，每次半小时至1小时，每3周为一疗程，一般双下肢每侧牵引重量约5～10kg。
3．机械牵引：是利用机械力进行控制牵引。目前介绍的有自控脉冲牵引治疗床、振动牵引床、立式自动控制腰牵引器、垂直悬吊牵引等。机械牵引的优点是牵引力大、牵引方向可根据病情选择、牵引下可行腰部震动按摩，但若牵引最初几天内出现坐骨神经痛加剧，则不宜应用此法。
(三)封闭疗法：封闭具有镇痛、消炎、保护神经系统的作用。绝大部分腰椎间盘突出症可用封闭疗法。但对活动性结核、全身急性感染、封闭部位组织感染、糖尿病、体质极度衰弱、严重肝肾功能代偿不全等禁忌应用。常用方法有痛点封闭、硬膜外腔封闭、骶管封闭。选用药物为2％普鲁卡因2ml或1％普鲁卡因10～20ml，加强的松龙25mg或地塞米松5mg。
(四)药物疗法：急性期可予以脱水治疗，常应用20％甘露醇注射液或50％葡萄糖注射液。慢性期可予以扩管营养神经治疗，常选用低分子右旋糖酐加654-2注射液及口服维生素b1、b6、谷维素等。
二、腰椎间盘突出症的有限手术：腰椎间盘突出症的有限手术，是以减少常规手术方法所致的创伤，用药物、机械取出和激光等方法，集中处理退变突出的髓核组织，而不涉及纤维环和软骨终板，以达到减轻对神经根的压迫，而使腰椎间盘的症状消失，得到治愈。目前腰椎间盘突出症的治疗主要为髓核化学溶解疗法和经皮穿刺椎间盘切吸。
(一)髓核化学溶解疗法：髓核化学溶解疗法是将木瓜凝乳蛋白酶或胶原蛋白酶注入病变的椎间盘内，使椎间盘的粘多糖蛋白或胶原蛋白裂解萎缩，从而达到治疗腰椎间盘突出症的目的。国内目前大多数地区没有开展此疗法。应选择合适的适应证进行此种治疗。
(二)经皮穿刺椎间盘切吸术：经皮穿刺腰椎问盘切吸术是一种局限于椎间盘内的治疗，它经过纤维钻孔切除一定量的髓核后，显著降低了间盘内压，使突出的间盘表面张力减小、软化、缩小，进而缓解或消除了其对神经根及周围组织的压迫和刺激。
适应症：
1．病史较长，超过3个月，经系统保守治疗无效者。
2．病史虽短，但痛苦重，严重影响日常工作和生活，且要求外科治疗者。
3．影像学检查证实为间盘轻到中度的局限性突出或膨出，或虽有椎体后缘骨赘增生或关节增生，但椎间盘突出或膨出为主要压迫因素，且与临床表现相符合者。
相对禁忌症与禁忌症：
1．椎间盘髓核脱出或游离。
2．椎间盘纤维环钙化。
3．腰椎有明显不稳定。
4．影像学虽然显示有椎间盘突出，而症状主要为腰痛，无下肢根性放射痛。
5．腰椎退行性病变严重，如椎间隙严重狭窄，侧隐窝狭窄，骨赘增生及黄韧带肥厚与骨化等构成神经根和硬膜囊致压的主要因素。
6．合并有马尾神经损害。
7．肌力严重减退、足下垂。
8．存在显著社会心理因素。手术方法经皮腰椎间盘切除手术在c形臂x线透视机下进行。患者取侧卧位，患肢在下。局麻下沿第1骶椎旁开8～10cm进针，透视下将针插入椎间隙1cm左右。即放置导丝与套管，用环锯切割纤维环并取出，直至满意为至。术后预防感染治疗。
三、手术治疗：
(一)手术适应症：
1．腰椎间盘突出症病史超过半年，经过保守治疗无效。保守治疗时间至少6周，但不超过3个月。保守治疗失败的标志，不仅是疼痛不缓解且直腿抬高试验阳性无改善或神经症状继续加重。
2.首次剧烈发作的腰椎间盘突出，尤以下肢症状明显，病人因疼痛难以行动及入眠，被迫处于屈髋屈膝侧卧位，甚至跪位。
3．出现单根神经麻痹或马尾神经麻痹，表现为肌肉瘫痪或出现直肠、膀胱症状。
4．中年患者，病史较长，影响工作或生活者。
5．病史虽不典型，经脊髓造影、硬膜外造影、椎静脉造影，ct、mri示全盘退变或较大突出。
6．对保守治疗有效，但症状反复发作且疼痛较重。据统计第1次发作后90％的病人能缓解症状。但第2次发作时，虽仍有90％的病人症状能缓解，其中50％的病人的症状会再次发作，此时应考虑手术。当第3次发作时，症状虽能缓解，但几乎所有病人将继续复发，此时应建议手术治疗。7．椎间盘突出并有其他原因所致的腰椎椎管狭窄。
(二)手术禁忌症：
1．腰椎间盘突出症影响工作和学习不明显者。
2．腰椎间盘突出症首次或多次发作，未经保守治疗。
3．腰椎间盘突出兼有较广泛的纤维织炎，风湿等症。
4．临床疑为腰椎间盘突出疗，但x线特殊检查未见有特殊征象。
(三)手术方法：腰椎间盘突出症手术前须定好体表标志，手术采用硬膜外神经阻滞麻醉、腰麻或局麻，可取俯卧位或侧卧位。手术方法有后路手术和前路手术两种手术途径。
1．后路典型手术：方法取背正中切口约8～10cm，逐层分离至椎板，切除棘突及椎板，暴露脊髓硬膜及神经根。此时可根据病情选择单侧椎板切除、单侧椎板切除和关节突切除、单侧上下椎骨部分椎板切除、全椎板切除、椎间孔扩大等。继之经脊髓或经脊髓旁取出突出之髓核。术后卧床3～4周。行腰肌锻炼。
2．经腹入路腰椎间盘摘除术，作下腹部左旁正中切口，从耻骨联合至脐上5cm。经腹直肌腱鞘、腹直肌、腹膜、肠管、后腹膜，到达腰4、5骶1椎体，小心分离下面的神经血管丛，用刮匙和血管钳取出髓核物质和软骨盘，最后植骨融合椎间隙。术后病人卧床休息1月，然后石膏围腰固定直至骨性融合。

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李润洲中医师，位于华佗故里/中药之都的安徽亳州，擅长以中医治疗常见疾病。免费咨询、免费诊断。请加微信联系！微信号：laoshenyi123 点此扫码
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