糖尿病性肾病:( tangniaobingxingshenbing )

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别名：
消渴

下面是关于糖尿病性肾病的西医介绍、病因病机、类证、诊断标准和治疗方案分析，请您查阅参考：

简介：
糖尿病性肾病是糖尿病严重的并发症，也是幼年发病糖尿病患者的死亡原因之一。其主要是糖尿病肾小球硬化，开始可以是间歇性蛋白尿，以后逐渐加重变为持续性蛋白尿，由于长期的蛋白尿，以及糖尿病本身蛋白质代谢失调，可以出现低蛋白血症，以致产生肾病综合征，有的可以同时合并氮质血症，病情继续恶化发展为肾功能衰竭，最后死于尿毒症。
发病机理：
糖尿病可由不同途径损害肾脏，累及肾脏所有的结构，从肾小球、肾血管、肾小管到间质，可以有不同的病理改变和临床意义，与糖代谢异常相关的肾脏疾病有肾小球硬化症、细动脉性肾硬化症、并发感染性的肾盂肾炎和肾乳头坏死。但其主要是糖尿病肾小球硬化，即糖尿病肾病。发病原理：①正常情况下，基底膜由含10％碳水化合物的无定型胶原样糖蛋白构成。在高血糖时，由于吸收的碳水化合物增多，糖蛋白堆积在血管间区，增厚的糖蛋白基底膜的异常结构增加了对血浆蛋白和其它大分子的通透性。②正常的基底膜更新是上皮细胞的合成和肾小球细胞对它的清除两者的结合，在糖尿病基底膜的积聚可因肾小球膜细胞的功能损失而进一步增加。基底膜通透性的改变使纤维蛋白在毛血管壁和肾小球系膜内沉积，从而导致各种小血管损害的发生。
病理：
1．弥漫型糖尿病肾小球硬化约见于75％糖尿病肾病患者。弥漫型损害病理表现是在肾小球毛细血管壁和系膜内，pas染色阳性的异常物质增多，受累肾小球的毛细血管基底膜普遍增厚，随着弥漫型损害的进展，系膜内大量增加的基底膜样物质连同增厚的肾小球基膜，压迫毛细血管腔，使其逐渐狭窄，最后完全闭锁。这种损害开始累及部分肾小球，继之累及所有肾小球，使肾小球缺血，以致玻璃样改变。
2．结节型糖尿病性肾小球硬化约见于48％的糖尿病肾病患者。典型的结节型病变出现在肾小球周边部的毛细血管拌，在血管拌系膜区出现椭圆型或圆型玻璃样沉积物。he染色呈现浅粉色，比正常的毛细血管基底膜染色浅 pas镀银染色可见结节分层结构，小的结节可见一个扩张的毛细血管围绕，当结节增大时，毛细血管腔常常闭锁，残留一层或多层细胞核嵌在结节的周围。电镜观察早期可见此种玻璃样物质，首先出现系膜细胞的胞浆，呈纤细的网状结构，逐渐变粗和互相融合与增生的系膜基质不能区分。早期大部分肾小球毛细血管基底膜呈不规则局限性增厚，后期呈弥漫型增厚，毛细血管腔被挤压变形，最终导致毛细血管腔完全闭锁和肾小球破坏。结节型肾小球硬化的病理损害，只见于糖尿病患者，因而对糖尿病肾病的诊断具有特异性
3．肾小球渗出性病变渗出性病变在糖尿病性肾小球损害中较少见，也无特异性、相似的改变也可见于其它各型肾小球肾炎。通常由嗜酸性强、无核、匀质或有空泡的圆形或新月形沉积物所组成。此病损表示为漏入肾小球腔的各种蛋白和类纤维蛋白。渗出性损害一般只见于严重的结节型和弥漫型损害的糖尿病患者，是糖尿病肾病的晚期表现。
病理生理：
糖尿病病人的高血糖及生长激素分泌增多，使基底膜糖蛋白生成增多、增快。高血糖又可使基底膜中蛋白质发生糖基化，由于基底膜结构改变及电荷消失，且于早期肾小球滤过率增加、滤过压增高、肾小球毛细血管通透性增加引起蛋白尿，而且有血浆蛋白在血管壁沉着。大分子血浆蛋白如igg等不容易通过基底膜，被推到系膜区。系膜区细胞没有吞噬能力，大分子血浆蛋白顺着系膜区细胞间小通道被转送到肾小球门，通过致密斑进入附近肾近曲小管。糖尿病病人由于肾小管内有糖原沉积，致密斑部位功能有障碍，大分子血浆蛋白运转失畅，在系膜区沉积。在基底膜内沉积的血浆蛋白刺激基底膜的生物合成，同时漏出的α1抗胰蛋白酶及α2巨球蛋白均能抑制基底膜分解，基底膜的降解产物也要经系膜区运转，在系膜区沉积，使之增厚，进而阻塞通道。肾小球毛细血管基底膜增厚及系膜区igg和蛋白分解产物沉积引起肾小球硬化。
诊断标准：
糖尿病肾病诊断标准:
1.有糖尿病史，多发生于病程较长（10-15年）且未能得到有效控制的糖尿病患者。
2.眼底可发现微动脉瘤。
3.蛋白电泳显示α2球蛋白升高，α1、γ球蛋白正常。
4.具备肾炎或肾病综合征的临床特点，但一般肾小球滤过率减低，常伴有高血压，晚期可出现肾功能衰竭。
5.肾活体组织检查有助确诊。
诊断依据：
应有明确的糖尿病史除外其它原因的间歇性或持续性蛋白尿。一般出现蛋白尿时糖尿病病程都在10年以上。从出现蛋白尿到死于尿毒症的间隔约为4～12年。
体征：
早期常无症状，仅于运动后出现蛋白尿，继之呈间歇性蛋白尿，后期才有持续性蛋白尿等症状。典型病例主要的临床表现有蛋白尿、浮肿、肾功能衰竭、贫血、高血压及肾盂肾炎。所有这些表现都不是糖尿病所特有。
（1）蛋白尿：糖尿病病人不可逆肾脏病变的最早期表现是持续性蛋白尿。多见于有糖尿病史10年以上者。分析尿蛋白时应除外酮症、脓尿及心衰所引起的蛋白尿。高血压也可以使尿蛋白增多，但尿蛋白逐渐增多伴有糖尿病视网膜病变者应考虑糖尿病性肾病。24h尿蛋白超过3g者，预后差。
（2）浮肿：多数病人的蛋白尿较轻，但有少数病人，由于大量蛋白尿，且肝脏未能生成足量的白蛋白以补充尿中的丢失，发生了肾病综合征，有低白蛋白血症、高胆固醇血症、高甘油三酯血症及浮肿。
（3）肾功能衰竭：watkin 等观察9例胰岛素依赖型糖尿病病人有蛋白尿者，发现出现蛋白尿后，肾功能可以维持正常多年；一旦血非蛋白氮（以后血清肌酐）开始增高，病情进展较快。从糖尿病确诊到早期肾衰为12-32年（平均21年）。当血肌酐达203.3 μmol／l（2.3mg／dl）而无可去除的诱因时，常表示肾功能将迅速进一步减退，到终末期或死亡约为4个月到4年。当血肌酐达495.04μmol／l（5.6mg／dl）时常出现肾功能衰竭的临床表现，如高血压、浮肿、贫血、酸中毒及呼吸困难等。隐性肾盂肾炎，伴肾小管功能障碍及尿排h+困难等都使酸中毒加重。当血肌酐达707.2-795.6 μmol／l（8-9mg／dl）时。常需透析或肾移植。有明显蛋白尿者几乎均有糖尿病视网膜病变，半数以上为增殖性的。病人多死于心肌梗死、充血性心力衰竭、尿毒症或感染。当有糖尿病性肾病时，由于肾脏对胰岛素的分解代谢受阻，胰岛素从肾排出减慢，肾脏的糖异生功能减弱，氮质血症使肌肉对胰岛素摄取减少以及肾小球功能减弱比肾小管为重，使滤过葡萄糖回吸收较少等，病人的胰岛素需用量显著减少。有严重肾功能减退者，血糖水平波动很大，一方面表现为胰岛素抵抗，另一方面又容易出现低血糖。糖尿病性肾病患者由于肾脏病变及神经性膀胱，易有泌尿道感染及肾乳头坏死。
实验室诊断：
糖尿病眼底的改变，则表明可能已有肾小球病变。二者往往是相平行的。
尿：
尿糖定性是筛选糖尿病的一种简易方法，轻型者空腹尿糖可阴性，而餐后则为阳性，对尿糖阳性者，要排除肾性糖尿或药物影响所致的假阳性。部分患者已有肾小球硬化，肾小管重吸收量升高，此时血糖虽高，但尿糖阴性，故测定血糖是诊断的主要依据。早期糖尿病肾小球硬化症的诊断有赖于尿的白蛋白排泄率的增加。尿蛋白主要为白蛋白。
鉴别诊断：
1、糖尿病肾小球硬化须与高血压性肾动脉硬化鉴别  糖尿病并发高血压性动脉硬化发病年龄较轻，发生率高，有以下几点有助鉴别：1.肾动脉硬化尿中蛋白较少，一般不出现肾病综合征。2.肾动脉硬化半数以上患者可出现水肿多属心源性水肿。高血压持续发展大都导致心脑并发症，而肾脏症状出现相当缓慢。3.肾动脉硬化时高血压和心脏肥大程度较为显著。
4.高血压发生在蛋白尿之前有助于高血压肾动脉硬化的诊断。
    2、糖尿病肾病与糖尿病肾盂肾炎鉴别  肾盂肾炎常有肾区叩击痛和尿路刺激征，伴有低热或高热，尿常规检查有较多的白细胞，蛋白量较少，若中段尿培养阳性有助于肾盂肾炎的诊断。
    3、糖尿病肾病与范可尼症的鉴别  范可尼肾小管性酸中毒有蛋白尿、糖尿，易与糖尿病性肾小球硬化混淆，但后者常伴氨基酸尿，磷酸盐尿，尿液呈碱性，血ph值下降，肾小球滤过率正常，血糖不高，可资鉴别。
疗效评定标准：
好转：同急性肾炎或肾病综合征。
预后：
糖尿病肾病的肾脏损害是一个慢性进行性过程。当临床上出现肾脏症状时，说明肾脏病变已经相当严重。糖尿病肾病病人从出现蛋白尿到死于尿毒症的间隔为4～12年，有蛋白尿者5年生存率为60％～65％，10年生存率为25％～30％。每日蛋白尿超过3g者，多于6年内死亡。出现氮质血症，平均寿命2.8年，最长达6年。尿毒症出现后平均寿命7个月，无1例超过一年。大约有5％～15％糖尿病肾病患者发生尿毒症。发病年龄不到30岁的糖尿病患者死于尿毒症者达55％。发病年龄较大者，则多死于心、脑血管合并症。
治疗：
1、血糖的控制糖尿病肾病早期积极的血糖控制，对于防止肾脏病变的发生和肾功能的恶化有利（其中包括饮食治疗和胰岛素的应用）。
2、饮食疗法需注意患者的营养状况，控制糖尿病的方法及肾功能状态。当持续性或间歇性蛋白尿产生低蛋白血症、水肿和蛋白质不足时，需高蛋白饮食；水肿明显无氮质血症，可输血浆、全血或白蛋白。低盐可防止血压增高和水肿的加重。在肾功能不全和氮质血症时，对蛋白质摄入要保质保量，即限制蛋白质，每日0. 5g／kg体重，以优质蛋白力主，可给必需氨基酸。总之对单纯的蛋白尿、肾病综合征及肾功能不全的患者，应针对具体病情给予对症处理。
3、胰岛素的应用问题当肾功能开始减退或氮质血症，可减少胰岛素的需要量。原因也是多方面的：①尿毒症时肾脏对胰岛素的灭活减低。②因尿素刺激，患者恶心食欲差，入量减少。③另外根据测定在有肾功能损害时，胰岛素排出明显减少。以上几点说明，对需用胰岛素治疗糖尿病肾病患者，在出现肾功能不全后，需要经常监测血糖水平及调整胰岛素的剂量，防止低血糖发生。
4．透析疗法与肾移植从60年代初期就已经开始对晚期糖尿病患者应用透析疗法。透析方法以血透为主，或采用间歇性腹膜透析和连续性不卧床的腹膜透析。肾移植适用于晚期糖尿病肾病，特别是对透析治疗无效者。
目前糖尿病肾小球硬化尚无特殊的治疗方法。饮食疗法要注意病人的营养状况、控制糖尿病的方法以及肾功能状态。出现肾病综合征时，需高蛋白饮食；水肿明显，无氮质血症可输血浆、全血和白蛋白。低盐饮食可防治血压增高和水肿的发展。
糖尿病肾病晚期，出现肾功能衰竭者可行血液透析和肾移植是唯一有效的治疗方法。

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李润洲中医师，位于华佗故里/中药之都的安徽亳州，擅长以中医治疗常见疾病。免费咨询、免费诊断。请加微信联系！微信号：laoshenyi123 点此扫码
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