食管癌:( shiguanai )
下面是关于食管癌的西医介绍、病因病机、类证、诊断标准和治疗方案分析，请您查阅参考：
| 简介： |
| 食管癌是我国常见的恶性肿瘤之一，我国是食管癌的高发国家，又是食管癌死亡率最高的国家。 |
| 病因： |
| 食管癌发生的原因至今尚未完全明了。本病发生的原因是综合的、复杂的和多方面的，可能与下列因素有关。 （一）化学原因 某些亚硝胺类化合物能引发食管癌。高发区的人民喜吃酸菜，经测定和分析表明，这种酸菜中含有亚硝酸盐、硝酸盐、二级胺等，这些化学物质都是亚硝胺的前身物。食用的酸菜量与食管癌的发病率成正比。 （二）霉菌污染 有些食管癌高发地区的人民食用霉变食物的情况比较普遍，粮食霉菌污染的情况较严重。食用发霉食物与食管癌的发生也有一定关系。 （三）营养和微量元素 综观世界食管癌高发区，一般都在土地贫瘠、营养较差的贫困地区、膳食中缺乏维生素、蛋白质和必需脂肪酸。这些成分的缺乏，可以使食管粘膜增生、间变，进一步可引起癌变。 （四）环境生态条件 调查表明，食管癌的高发地区多为干旱丘陵地带或山区，常年降雨量少，干旱季节多，土壤ph值与食管发病呈正相关，高发地区农作物多以干旱作物为主，如玉米、红薯等，而蔬菜水果少。高发区土壤中所含钼、锌、铜、锰等元素较低。 （五）食管的局部损伤 长期喜进烫热的饮食也可能是致癌的因素之一。各种原因引起的经久不愈的食管炎，可能是食管癌的前期病变，尤其伴有间皮细胞形成者癌变危险性更大。有报道，食管炎和食管癌关系十分密切，食管炎往往比食管癌早发10年左右。 （六）烟酒嗜好 长期吸烟和饮酒与食管癌的发病有关。有人研究，大量饮酒者比基本不饮酒者发病率要增加50余倍，吸烟量多者比基本不吸烟者高7倍，酗酒嗜烟者的发病率是既不饮酒又不吸烟者的156倍。尤其是饮烈性酒者患食管癌的危险性更大。 |
| 病理： |
| 食管癌多发生在中下段，上段较少。食管癌绝大多数为鳞状细胞癌，其次为腺癌，食管腺棘癌及癌肉瘤比较少见。食管癌的病理分型有。①早期食管癌：指肿瘤细胞仅侵犯食管粘膜、固有膜与粘膜下层而未达肌层的食管癌。大体分型有：隐伏型、糜烂型、斑块型、乳头型。根据其镜下所见，早期食管癌又可以分为三期即Ⅰ期——上皮内癌（又称原位癌）；Ⅱ期——粘膜内癌（最早期浸润癌）；Ⅲ期——粘膜下癌（早期浸润癌）。②中、晚期食管癌：大体分型有缩窄型、蕈伞型、髓质型、溃疡型，镜下见肿瘤常穿透肌层，浸入周围纤维膜。根据我国大量的病理材料统计，以髓质型最多，占56.7％～58.5％；蕈伞型次之，占17％～18.4％；溃疡型再次之，占11．o％～13.2％；缩窄型最少，仅占8.5％～9.5％；其他类型占2.9％～5.0％。 食管癌的扩散方式有食管壁内播散、直接浸润、淋巴结转移、血道转移。食管的粘膜和粘膜下层有丰富的淋巴毛细管，淋巴毛细管之间有密切的交通，形成致密的淋巴管网。当癌细胞浸润食管粘膜下层淋巴管后，可沿食管固有膜或粘膜下层淋巴管浸润播散。癌细胞沿食管粘膜下播散并非连续性，在粘膜下形成的癌灶可以是跳跃式的。因此手术时切除适当的食管长度是十分重要的，否则可致局部复发，食管无浆膜，肿瘤累及食管全层后，常直接浸润相邻的器官。上段食管癌可浸润喉、气管、颈部软组织；中段食管癌可浸润支气管、肺门、无名静脉、奇静脉、胸导管和胸主动脉；晚期甚至穿透支气管形成气管食管瘘，或穿透主动脉引起穿孔造成致死性出血；下段食管癌可浸润肺下静脉、心包、膈肌或累及贲门。肿瘤直接浸润至肺门、支气管、主动脉等重要脏器时常降低肿瘤的切除率。淋巴道扩散常为上段食管癌转移到锁骨下动脉旁、气管旁、颈深和锁骨上淋巴结，亦可向下逆行转移。中段食管癌一般转移到食管旁、肺门，气管分叉下、心包旁淋巴结，亦可向上和向下转移。下段食管癌可转移到食管旁、心包旁、肺下韧带及贲门旁淋巴结。无论上、中、下段食管癌均可逆行转移至腹腔淋巴结，其中以下段食管癌为主，约占63％。晚期食管癌的血道转移以肝、肺、骨、肾、大网膜、腹膜和肾上腺等处为常见。 |
| 诊断标准： |
| 食管癌的tnm分期 1．国际抗癌联盟（uicc）1987年制订的tnm 食管癌分期 t——原发肿瘤 tx——原发肿瘤不能评估 to——原发肿瘤大小、部位不详 tis——原位癌 t1——肿瘤浸润食管粘膜层或粘膜下层 t2——肿瘤浸润食管肌层 t3——肿瘤浸润食管外膜 t4——肿瘤侵犯食管邻近结构（器官） n——区域淋巴结 nx——区域淋巴结不能评估 no——区域淋巴结无转移 n1——区域淋巴结有转移 m——远处转移 mx——远处转移情况不详 mo——无远处转移 m1——有远处转移 tnm分期为： o期tisnomo Ⅰ期t1nomo Ⅱa期 t2nomo,t3nomo Ⅱb期 t1n1mo,t2n1mo Ⅲ期 t3n1mo,t4，任何n，mo Ⅳ期任何t, 任何n，m1 2.食管癌的临床分期如下：ⅰ期：癌灶小于3cm，未超出食管粘膜下层，无淋巴结转移；ⅱ期：癌灶长达3—5cm，已浸及部分食管肌层，无淋巴结转移；ⅲ期：癌灶长度超过5cm，浸润至食管壁外，或有淋巴结转移；ⅳ期：已有远处转移，或有气管食管瘘等晚期并发症。 |
| 诊断依据： |
| 根据病史、症状、体征及x线钡餐、ct、食管镜等检查，食管癌的诊断一般较易。 |
| 体征： |
| （一）临床表现 1．症状早期食管癌的主要症状为胸骨后不适、烧灼感或疼痛，食物通过时局部有异物感或摩擦感，或吞咽时有梗阻感。下段食管癌还可引起剑突下或上腹不适，呃逆、嗳气。中晚期食管癌常表现为进行性吞咽困难或梗阻，胸骨后或背部肩肿间区持续性钝痛，或伴消化道出血、声音嘶哑、体重减轻、厌食，甚至出现恶液质、衰竭等。 2．体征食管癌早期无明显阳性体征，晚期可出现锁骨上淋巴结肿大、贫血、恶液质等。 |
| 影响诊断： |
| 影像学检查①x线钡餐检查时见食管蠕动停顿或逆蠕动，食管壁局部僵硬不能充分扩张，食管粘膜紊乱、中断和破坏，食管管腔狭窄、不规则充盈缺损、溃疡或瘘管形成。②ct表现：ct扫描能充分显示食管癌病灶大小、肿瘤外侵范围及程度，且能帮助外科医师决定手术方式，指导放疗定位。 |
| 实验室诊断： |
| 1．实验室一般性辅助检查如血常规、大便潜血、生化、免疫学检查均无特殊确诊意义。 2．影像学检查①x线钡餐检查时见食管蠕动停顿或逆蠕动，食管壁局部僵硬不能充分扩张，食管粘膜紊乱、中断和破坏，食管管腔狭窄、不规则充盈缺损、溃疡或瘘管形成。②ct表现：ct扫描能充分显示食管癌病灶大小、肿瘤外侵范围及程度，且能帮助外科医师决定手术方式，指导放疗定位。 3．食管镜检查可在直视下观察肿瘤大小、形态和部位，可在病变部位作活检或镜刷检查以明确细胞病理学诊断，它是确诊食管癌的决定性手段。 4．病理及细胞学检查食管镜下取粘膜活检或浅表淋巴结活检，作细胞病理学检查，有恶性肿瘤细胞者即可确诊。 |
| 鉴别诊断： |
| 需与食管的其它良性病变相鉴别。如食管外压性改变（食管邻近的血管先天性异常、主动脉瘤、胸内甲状腺、纵隔肿瘤、纵隔淋巴结肿大）、食管功能失常（食管功能性痉挛、神经性吞咽困难、食管贲门失弛症）、食管良性狭窄和食管憩室、食管结核、食管平滑肌瘤。食管息肉、食管乳头状瘤等。 |
| 疗效评定标准： |
| 食管癌药物治疗疗效评定标准： cr（完全缓解）：x线食管钡餐造影肿瘤x线征消失，基本恢复正常；体检无肿瘤存在的征象，超过一个月。 pr（部分缓解）：x线食管钡餐造影及体检可测量肿瘤病灶的最大直径及其最大垂直直径的乘积缩小50％以上，无新病灶出现，持续超过一个月。 mr（稍效或好转）：x线食管钡餐造影及体检可测量肿瘤病灶的两径乘积缩小25％以上但不足50％，无新病灶出现，持续超过一个月。 sd（稳定）：x线食管钡餐造影及体检可测量肿瘤病灶的两径乘积缩小不足25％，或增大不超过25％，无新病灶出现，持续超过一个月。 pd（病变进展）：x线食管钡餐造影及体检可测量肿瘤病灶的两径乘积增大25％以上或出现新病灶。 显效时间：自治疗开始至出现显著客观疗效的时间。 中数缓解期：自疗效出现至复发的时间（有维持治疗者用*号标明）。 中数治后生存期：自治疗开始至死亡或末次随诊的时间。 |
| 预后： |
| 影响预后的主要因素是病期的早晚，病变较长，受侵管壁较多、癌肿侵犯管壁较深、癌肿侵及食管周围造成病变扭曲与正常组织交界呈陡坡或有软组织阴影者，出现纵隔炎、食管瘘、疗前已出现声带麻痹，锁骨上淋巴结已有转移及年龄在40岁以下者预后均差。伴有呼吸系统或心血管系统慢性疾患的年龄偏大者，可增加合并症的发生机会。据国内报道，病变在5cm以下者1年，5年的生存率分别为46％～66％、15％～29％；8cm以上者分别为30％～36％和5.7％～12％。根治术及姑息术后的5年生存率分别约为43％及22％。5年生存率0～Ⅰ期为83.3％～92.9％，Ⅱ期为46.3％～53.5％，Ⅲ期为6.7％～15.1％。无淋巴结转移者5年生存率约为43％，有转移者约为17％，放疗的5年生存率颈部和胸上段者为24.6％，胸中段者约13.70％，胸下段者为5.9％。因此，要提高疗效，改善预后做到早发现、早诊断、早治疗外，采取合理的、综合的治疗方案极为重要。 |
| 治疗： |
| 手术治疗：早期食管癌应尽早手术切除。中下段食管癌未外侵且无淋巴结转移者外科治疗的效果良好。上胸段和颈段食管癌的传统疗法是放射治疗。近20年来发展了一期切除并应用胃重建食管的手术技术，该段食管癌的治疗已渐趋首选外科治疗。食管癌切除手术的死亡率25年来逐步下降，70年代已降至3％—5％。术后主要死亡原因是心肺衰竭和吻合口瘘等。近年来采用食管吻合器，吻合口瘘和吻合口狭窄等并发疗有所减少。食管癌外科治疗的远期效果主要取决于癌的病程和范围。一般术后五年生存率多年来一直停留在25％左右。近年来在高发区开展食管癌普查，早期食管癌病例的生存率明显提高。 放射治疗食管癌极大多数是鳞状上皮细胞癌，对 放射疗法：中度敏感，且由于食管癌放射治疗安全性相对较手术高，上胸段和颈段食管癌最适于放疗，中段和中段偏下食管癌则以手术或手术与放疗综合治疗最佳。放疗技术以应用高能射线三野交叉照射疗效较佳。放射剂量为6000—6500cgy。如采用综合治疗，术前放射剂量为4000—4500cgv，放疗结束后4—6周内手术，可提高手术切除率，减少术中肿瘤播散，提高生存率。由于治疗周期较长，有时也可采用术前快速治疗，即在短期内给予2000cgyv,放疗结束后1周手术。化学药物治疗化疗药物对食管癌仅有姑息疗效，可用环磷酰胺、博来霉素、放线菌素d、顺铂、中氨蝶呤、氟尿嘧啶等药物。此外，加强支持疗法，提高机体的免疫力，对改善患者预后也很重要。 |
| 中西医结合： |
| （一）中西医治疗的合理选择与安排 食管癌的中西医治疗方案是根据病期、肿瘤的生物学特性及病人的全身情况综合考虑，合理选择最佳方案。食管癌好发于中下段，以中1／3段最多见。约占50％。食管癌的主要治疗手段为手术和放疗。颈段食管癌因手术难度大，首选放疗。中段可选用手术或放疗，两者疗效相近。下段首选手术，其次是放疗，因手术疗效优于放疗。若食管下段癌侵及贲门，更宜手术治疗。可根据病情在手术前、中、后合理地应用化疗以提高疗效及生存率。术前的合理的放化疗可扩大手术范围，提高手术切除率。不能手术的晚期食管癌，应采取放疗、化疗、中药治疗及免疫治疗等综合治疗，可减轻临床症状，延长寿命。 （二）各期食管癌的综合治疗方案 Ⅰ期：作根治性手术，术后无需放化疗，应定期复查。 Ⅱ期～Ⅲ期：病变若超过5cm，有条件者可予手术前放疗，再行手术切除病变及清扫区域淋巴结。术前放疗量一般为40gy。对术后（尤其是姑息术后）疑有亚临床病灶残留者，应予术后放疗。术后放疗量为60gy左右。根治术后“预防性”放疗的结果比出现复发或淋巴结转移后再行放疗的结果好，且姑息术后的放疗量以≥60gy为好。此外，术后宜配合化疗、免疫治疗及中药治疗。 Ⅳ期：已有其他脏器转移，以综合治疗为主，主要靠放疗、化疗、免疫治疗及中药治疗。 （三）外科手术治疗与中医药结合 较早期的食管癌手术疗效佳，对中晚期食管癌，姑息术也具有积极作用。基本的手术方案有：①经左胸食管癌切除及胸内食管胃吻合术；②经左胸食管癌切除及颈部食管胃吻合术； ③食管癌切除及食管结肠胃吻合术；④经右胸食管癌切除及胸内食管胃吻合术；⑤倒置食管重建食管术。早期食管癌术后5年生存率可达90％以上，总的手术切除率在80％～95％。近年来手术方案也有很大改进，如结肠移植代食管术；空肠移植代食管术，主动脉弓上胃管食管吻合术.....等，均提高了手术疗效，提高病人生存质量及生存率。 Ⅱ期以后（包括Ⅱ期）的食管癌术后病人应辅以中药治疗。脾胃不和者以舒肝健脾和胃为主，佐以祛邪解毒抗癌，药用：醋柴胡、黄芩、杭白芍、焦白术、茯苓、广木香、砂仁、青皮、陈皮、制香附、清半夏、焦薏米、佛手、藤梨根、半枝莲等。气阴两虚者以补气养阴为主，佐以祛邪解毒抗癌，常用沙参、太子参、元参、麦冬、石斛、玉竹、白术、茯苓、焦六曲、陈皮、佛手、山楂、半枝莲、白花蛇舌草等。 （四）化学药物治疗与中医药结合 除Ⅰ期食管癌以外，大多数食管癌病人术后为消除亚临床残留病灶或微小转移病灶，减少复发和转移，多采用化疗。同时结合中医药治疗可减轻化疗药物的毒副反应，提高病人对化疗药物的耐受性，提高疗效。晚期食管癌采用化疗配合中医药治疗常可提高生存质量，延长生存期。 化疗分单一药物化疗和联合化疗。单一药物化疗常用博来霉素、平阳霉素、阿霉素、5－氟脲嘧啶、甲氨喋呤、长春花碱酰胺、鬼臼乙叉甙、顺铂等，有效率在15％～73％，中位缓解期为3个月左右。现多采用联合化疗，病人的karnofsky指数须＞50，否则采用单一药物化疗。 联合化疗的有效率大多超过30％，缓解期约6个月左右。常用联合化疗方案有： pb方案：ddp3mg／kg，静脉注射，第1天；blm10mg／m2，静脉注射，第3～6天。28天一周期，2个周期为1疗程。用ddp注意水化。 ba方案：blm15mg／m2，静脉注射，第1、4天； adm40mg／m2，静脉注射，第2，3天。每21天一周期，2个周期为1疗程。 bmp方案：blm10mg，静脉注射，第1、8、15天；mtx40mg／m2，肌注，第1、14天；ddp50mg／m2，静脉注射，第4天（水化），21天一周期，2～3周期为1疗程。 pbv方案： ddp3mg/kg，静脉注射，第1天（水化）； blm10mg／m2，静脉注射，第3～6天，vds2mg，静脉注射，第1、8、15、22天。 上述化疗方案有效率可达50％以上，注意顺铂的肾毒性及阿霉素的心脏毒性。 中药配合化疗，治疗原则及常用药物： 1．机体衰弱为化疗药物之毒邪损伤病人气血所致，治宜益气养血为主。气血虚弱偏热者，宜凉补气血，常用生黄芪、沙参、西洋参、生地、丹参等；气血虚弱偏寒者宜温补气血为主。常用潞党参、太子参、红人参、白人参（上药选用一味即可）、当归、熟地、鸡血藤、阿胶、三七粉、黄精、紫河车、红枣等。中成药可选用四君子汤、四物汤及十全大补汤……等。 2．消化障碍证属邪毒内侵，损伤脾胃所致，宜健脾和胃为主。纳食不香，胃脘胀满，喜热饮，属脾胃虚寒，予香砂六君子汤加减；胃脘饱胀，胸胁窜痛，喜冷饮者属肝胃不和以逍遥散加减；恶心呕吐酸水、苦水者多属胃热之证，宜以桔皮竹茹汤加减；呕吐清水、凉水者多属胃寒呕吐，宜以下香柿蒂散加减。腹泻多为脾虚，治以健脾利湿，方用参苓白术散加减。 3．骨髓抑制为毒邪损伤气血及肝肾所致，除予补气养血外，尚需滋补肝肾，常用枸杞子、女贞子、何首乌、山萸肉、菟丝子，破故纸、杜仲等或口服六味地黄丸。 （五）放射治疗与中医药结合 放疗是颈段、上胸段食管癌及中晚期食管癌的重要治疗手段之一。放疗分根治性放疗和姑息性放疗。晚期食管癌放疗可缓解梗阻，改善进食困难、减轻疼痛、提高生存质量及延长生存期。术后放疗可消灭亚临床残留病灶，术前放疗可缩小病灶，扩大手术范围。放疗方法有：体外照射，腔内照射和组织内照射三种。放疗剂量为30～70gy。姑息放疗可使80％左右的病人症状得到缓解。病人全身状况在卡氏评分50分以上，可进食半流质，无气管侵犯，无食管穿孔及出血征象者均可放疗。若有食管气管瘘、纵隔炎或脓肿、食管穿孔和食管大量出血者忌行放疗，术后放疗可手术后3～6周开始。 食管癌病人在放疗中常见的副反应有：干咳、胸闷、胸背疼痛、吞咽不畅、发热、口干、咽干、舌燥。全身疲乏、纳差、喜冷饮，白细胞和血小板下降，甚或出现放射性食管炎，放射性肺炎及肺纤维化等。这些症候多因放疗后体内热毒过盛、津液受损、脾胃失调及肝肾亏损所致。相应的治疗原则为：清热解毒、生津润燥、养阴清肺、凉补气血。常用中药：清热解毒类有银花、连翘、山豆根、板蓝根、黄连、蒲公英等；生津润燥类有生地、元参、麦冬、石斛、天花粉、芦根等；养阴清肺类有沙参、麦冬、枇杷叶、桔梗、杏仁，百合、阿胶，二冬膏、养阴清肺膏、秋梨膏等；凉补气血类有生黄芪、沙参、生地、西洋参、丹参等。 |
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李润洲中医师，位于华佗故里/中药之都的安徽亳州，擅长以中医治疗常见疾病。医术精湛，药价低廉。专属私人医生，请加微信联系！
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