母儿血型不合:( muerxuexingbuhe )

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别名：
胎漏
,
胎动不安

下面是关于母儿血型不合的西医介绍、病因病机、类证、诊断标准和治疗方案分析，请您查阅参考：

简介：
母儿血型不合是孕妇与胎儿之间因血型不合而产生的同族血型免疫性疾病。母儿之间下列情况容易发生本病：①胎儿血型是a型、b型或ab型，母亲血型为o型；②胎儿血型为b型或ab型，母亲血型为a型；③胎儿血型为a型或ab型，母亲血型为b型，这三者都有可能发生新生儿溶血病。因为母亲为o型可为a或b致敏，母亲为a型或b型可为b或a致敏，产生抗体，此抗体经胎盘进入胎儿血液引起溶血。其中以胎儿为a型，母亲为o型者多见。
病因：
abo血型不合的主要原因是o型母亲血清中的抗a及抗b抗体为igg免疫抗体，分子量为7s球蛋白较易通过胎盘，进入胎儿体内，引起溶血。而a型（b型）血母亲血清中的抗b（抗a）抗体为igm，分子量19s，不能通过胎盘，故母亲为o型者较a型或b型易于发生溶血。
发病机理：
母儿血型不合主要有abo和rh血型系统两大类，其他如mn血型系统不合极少见。abo血型不合(abo blood group incompatility)多见于母亲为o型、胎儿为a型或b型时，因为o型妇女较易产生lgg抗a或抗b抗体，而a型或b型妇女被b或a致敏后主要产生lgm抗b或抗a抗体，其分子量大不能通过胎盘不产生危害。由于a、b血型物质广泛存在于自然界中(如动植物食品、微生物、寄生虫)，可引起异种免疫，使机体产生lgg抗a(b)抗体；此外母体亦可因注射疫苗、组织提取物或输血而致敏，故abo溶血病发生于第一胎者并不少见。据统计孕妇中母儿以abo血型不合约占15％，临床上abo溶血病发病率并不高，原因可能在于①胎儿体液中存在可溶性a或b血型物质，能中和来自母体的免疫抗体。②母体血液中的1gg抗a(b)抗体水平低下，或胎儿红细胞表面抗原密度低，结合的抗体量少，因此，溶血不严重、症状轻微而被误诊为生理性黄疽。
病理生理：
rh血型系统有6种主要抗原，即c、c、d、d、e、e，其抗原性强度顺序为d＞e＞c＞c＞e＞d。由于d抗原较强，引起rh血型不合(rh blood group incompatibility)的发病率较高，故将有d抗原者，称为rh阳性，无d抗原者称为rh阴性。因此，rh阳性的孕妇尚有可能产生其他抗体(如抗e、抗c等)而引起胎儿溶血。中国汉族99.7％为rh阳性，故rh溶血病少见，但少数民族中rh阴性者多(如回族为0.74％，维吾尔族为4.96％，塔塔尔族为15.79％)，因而rh血型不合的发病率高。孕母与胎儿血液循环各自成系统，正常情况下，胎儿红细胞不能通过胎盘。但在妊娠、分娩过程中胎盘绒毛难免有所破损，绒毛血管内的胎儿红细胞即可进入母体。据报道只需0.03—o．07ml胎血进入母体即可致敏，故分娩次数愈多，抗原进入母体的量愈多，抗体的产生愈多，胎儿、新生儿患病的机会也愈大，病情也愈重，故往往第一胎不发病而第二、三胎时发病。然而，胎儿红细胞经胎盘进入母体循环的量若因流产、羊膜穿刺术、外倒转术、并发妊娠高血压综合征或高血压等而增多；或孕期输入rh(十)血或孕妇之夫为rh(十)，则第一胎即可娩出rh溶血病儿。少数情况下aborh血型系统不合并存时，rh(十)的胎儿红细胞进入母体后，很快被抗a(b)抗体所中和，故abo血型不合有减轻rh血型不合严重性的作用。此外，rh抗体的产生尚与个体敏感性有关，故在rh(-)妇女怀有rh(十)胎儿的情况下，约仅1／20的胎儿发生rh溶血病。母儿血型不合对孕妇无影响，对胎儿的危害决定于进入循环的母体免疫抗体量与胎儿红细胞与抗体结合程度和胎儿代偿性造血能力。如胎儿期发生严重溶血而严重贫血以致髓外造血灶增多时，则可出现胎儿全身水肿、腹水及胸水，甚至头皮水肿。
诊断标准：
本病参考诊断标准如下；
1．有死胎、流产、早产，或新生儿24～26小时内发生黄疸者。
2．母亲血型为o型，丈夫血型a型、b型或ab型，abo血型抗体效价增高达1：512时常提示病情严重。
具备第一条可高度怀疑，具备第2条可确诊。（王淑贞．实用妇产科学．第1版．北京：人民卫生出版社．1992：280．）
病史：
凡过去有不明原因的死胎、死产、或有新生儿溶血病史的孕妇，易发生母儿血型不合。
影响诊断：
在b型超声检查或x线检查时，可见胎头颅骨周围有一透明带或双层光环，肝脾肿大，有胸、腹水，四肢弯曲度减少，胎盘阴影增大、增厚，常伴羊水过多。更严重者则可造成死胎。新生儿出生后，主要表现为贫血、水肿、早发性不同程度的黄疸和肝脾肿大。abo血型不合者，黄疸一般较轻，rh血型不合时，黄疸一般较重，严重者可并发核黄疸。
实验室诊断：
3．产后诊断：对有早发性黄疸的新生儿、水肿儿，应立即检查新生儿母亲血型，以排除新生儿溶血。 abo血型不和者，贫血较轻，红细胞呈球型改变，胆红素 72 小时较少超过 12mg／dl。
免疫学：
抗体效价测定：若孕妇血清学检查阳性，提示已被致敏，则应定期测定抗体效价。在妊娠28～32周间每2周测定一次，妊娠32周以后每周测定一次，抗体效价在1：512以上提示病情严重。
鉴别诊断：
一、以水肿为主者的鉴别
1．先天性畸形所致的胎儿水肿：如先天性心脏病，多囊肾、或其它肾先天畸形等，均可致胎儿水肿，但通过b超检查可判别畸形的部位，此外尚有其它实验室特异性指标不同，有助于鉴别。
2．糖尿病所致的胎儿水肿：孕妇多有较重的糖尿病史，并且以往也多有流产或难产史，血糖增高但血清无特异性抗体。患儿除有水肿外，常呈现巨婴，无黄疸，血清中无特异抗体。
二、以黄疸为主者的鉴别
1．新生儿生理性黄疸：一般新生儿于出生后第2～3天以后发生黄疸。黄染轻，进展慢，不伴贫血及肝脾肿大，周围血中可有少量的有核红细胞，大多于一周后消失。仅个别患儿可发生高胆红素血症。
2．葡萄糖—6—磷酸脱氢酶缺乏症：本病为伴性隐性遗传病，多为男性、当患儿接受维生素k、磺胺药治疗后或接触后可引起溶血。但血清特异性抗体检查为阴性。谷胱甘肽测定（50mg／100个红细胞）或红细胞葡萄糖—6—磷酸脱氢酶缺乏玻片洗脱检查法（正常者红细胞血影在2％以下，患儿在20～50％）均有助于诊断本病。
3．遗传性球形细胞增多症：黄疸、贫血的发生多较晚，抗人球蛋白罕有阳性。红细胞培育后的渗透性试验和自身血清溶血试验等均有异常改变，有助于本病的诊断。
4．先天性胆管闭锁；黄疸多于出生后2～3周后开始加重，粪便呈灰白色，尿中有大量胆红素，血清中直接胆红素明显增多，无贫血，血中网织红细胞和有核红细胞不增多。
三、以核黄疸为主者的鉴别
1．颅内出血：患儿有产伤或窒息史，脑脊液检查有时可见红细胞，但血清中无特异性抗体，有助于鉴别。
2．中枢神经系统感染性疾病：尤其新生儿化脓性脑膜炎者，常出现黄疸。脑脊液细胞学、细菌学等检查有助于诊断与鉴别诊断。
预后：
本病对孕妇多无影响，病儿可因严重贫血而死亡，也可因溶血所产生的大量胆红素引起核黄疸症，影响病儿的智力和体格发育。一般abo血型不合，胎儿受到生命威胁者少见。
治疗：
一、孕期治疗
1. 于孕24、30、33周备进行10天的综合治疗：25％葡萄糖40ml、维生素c500mg，每日静脉注射1次，维生素e100mg，每天1次，氧吸入每日1次，每次20分钟。
2．预产期前二周开始口服鲁米那0.01～0.03mg，每日3次，加强胎儿肝细胞葡萄糖醛酸酶与胆红素结合的能力，减少新生地核黄疸的发生。
3．终止妊娠的指征：abo血型不合者，病情较轻时，一般不需提前终止妊娠，如抗体效价达1：512，提示病情较严重，应根据情况考虑提前终止妊娠。孕足月，或近足月预测胎儿已成熟，应适时引产，脱离母体的不良环境。
二、分娩期处理
产妇最好于预产期前二周入院，或于以往发生死胎的孕周前4周入院，一般以自然分娩为原则，除非有产科指征才行剖宫产，因手术操作，能够增加母血直接入胎儿体内的机会，而加重溶血。临产后应缩短第二产程，用胎头吸引器或产钳，最好不用麻醉或镇痛剂，胎儿分娩后立即夹住脐带，防止带有抗体的母血过多的进入胎体内，加重溶血、可自胎盘一端收集脐血作相关检验：
①coombs试验（直接）；②血型；③血红蛋白；④网织红细胞计数；⑤有核红细胞计数；⑥胆红素；⑦黄疸指数；⑧apgar评分＜ 7时应作a／g、co2 －cp的检查、保留脐带约10～15cm，并以浸有1：5000呋喃西林溶液的湿纱布包扎脐带，以备换血。
三、新生儿的处理
注意新生儿有无贫血、水肿、肝脾肿大、心衰表现，如患儿与母亲血型不合，则应观察黄疸出现时间、程度及消长情况。一般abo血型不合的黄疸多在24～36小时出现，3～7天内消退，轻者无病态，无贫血；但严重时可于24小时内发病，胆红素明显增高，甚至出现核黄疸，一般脐血hb＜120g／l；血清胆红素＞68mol／l，或72 小时内血清胆红素＞205umol／l则属病理性黄疸。血清胆红素≥342umol／l，为换血指征。
对新生儿的处理原则是：①处理高胆红素血症，以预防核黄疸；②纠正贫血，以避免发生心衰；③换血以阻止溶血继续发生，去除免疫抗体。
光照疗法
1．目的：达到降低高胆红素血症，减少核黄疸发生。
2．方法：光照度长425～475mu最好，蓝色荧光灯最适合于作光疗光源。取20或40瓦蓝色荧光灯管8～10只，呈弧形排列，灯管间距为2.5cm，灯管距患儿30～50cm。箱内温度30～32℃，相对湿度50～6d％，患儿裸体卧于光疗箱内，戴黑眼罩，男性患儿穿黑色小三角裤保护睾丸，防止性腺受损，每小时翻身一次，使t＜38℃为宜。
3．适应症：间歇照射适用于无溶血性病例，一天照射12小时，持续照射适用于溶血性病例，可持续照射96小时。若光照后血清胆红素未下降而上升，应考虑换血疗法。
4．并发症：①发热，38℃以上的体温应停止照射。②大小便增加，小便变黄，大便呈棕色。③光照下的粘膜呈青灰色，应与发绀相鉴别。④一过性湿疹，可不处理。⑤发生青铜皮肤综合症时应停止照射。
（二）药物治疗
1. 激素、血浆、葡萄糖综合治疗；①肾上腺皮质激素能活跃肝细胞的酶系统，增加葡萄糖醛酸与胆红素结合抑制抗原反应，减少溶血。常用强的松2.5mg，每日3次口服，或氢考10～20mg稀释于糖中静脉滴注。②白蛋白能结合游离胆红素，使其不透血脑屏障，用25％白蛋白20ml静脉滴注。无白蛋白时可用血浆25～30ml静脉滴注。③葡萄糖可增加葡萄糖醛酸的形成，可喂葡萄糖水或静脉滴注葡萄糖液。
2．苯巴比妥治疗：可作为酶的诱导剂，促进肝细胞对胆红素的摄取、结合及排泄，于出生后24 小时开始，每日口服苯巴比妥5mg／kg；连用5～7天。
3．药用炭治疗：药用炭能吸附肠道的间接胆红素，减少被重吸收，于出生后24小时开始，每4小时口服0.75g。
（三）换血疗法
1．换血疗法的指征（1）产前诊断已明确，新生儿出生时已有严重的贫血、水肿、肝脾肿大。（2）经中西医方法治疗，动态观察胆红素继续上升接近342umol／l（成熟儿）或275umol／l（早产儿）
2．换血疗法的作用（1）能清除血中的胆红素、抗体及抗体覆盖的红细胞。（2）提供可供胆红素联结的白蛋白。（3）纠正贫血。
3．换血疗法的方法选用新鲜ab型血浆及o型红细胞、（不得已时用o型血，但血浆中的抗a或抗b的抗体效价＜1：32），换血量按体重150ml／kg计算，约新生儿全血量的2倍。换血途径可选择脐静脉或隐静脉。换血后仍需注意黄疸消退情况及血中胆红素的含量，必要时进行第二次换血。换血后常出现贫血，以后尚需小量输血纠正。
4．换血的并发症（1）心脏可因输入血量多而致心衰。或心脏温度下降导致心律失常。（2）血管可因空气或血块栓塞，门静脉可形成血栓。（3）代谢性高血钾、高钠、低钠、低镁、酸中毒、低血糖等。（4）可并发出血、血小板减少，脐静脉破裂。（5）可感染，形成菌血症，血清性肝炎、疟疾等。总之，换血后新生儿仍处于高危状态。

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李润洲中医师，位于华佗故里/中药之都的安徽亳州，擅长以中医治疗常见疾病。免费咨询、免费诊断。请加微信联系！微信号：laoshenyi123 点此扫码
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