流行性乙型脑炎:( liuxingxingyixingnaoyan )
别名：
外感热病
,
暑痉
,
伏暑
,
暑风
,
乙脑
,
暑温
,
暑痫
下面是关于流行性乙型脑炎的西医介绍、病因病机、类证、诊断标准和治疗方案分析，请您查阅参考：
| 简介： |
| 由日本乙型脑炎病毒引起经蚊虫传播的急性中枢神经系统感染。以高热、意识障碍、抽搐、呼吸衰竭及脑膜刺激症状为特征。 |
| 病因： |
| 日本乙型脑炎病毒（japanese b encephlitis virus，jbev）属披盖病毒科的b组虫媒病毒。呈20面立方的球形体，直径20～30nm。外有脂蛋白囊膜，其表面有糖蛋白突起，核内含单股rna。有嗜神经特性。仅一种血清型，抗原性稳定，各地所分离到的病毒株，抗原性无差。镜观察成熟的病毒体为球形，大小15-22nm，核心为单股rna，包以脂蛋白包膜，表面有糖蛋白突出物。病毒对各种常用消毒剂敏感，温度增高至56℃30min即可灭活，但能耐受低温和干燥。乙脑病毒可在多种组织和细胞，如在hela 细胞， detroit-6细胞，人结合膜、皮肤和肠道等细胞，猴肾细胞及小鼠、牛、人等胚胎细胞中生长。 |
| 季节： |
| 流行于夏秋季。 |
| 地区： |
| 流行于亚洲东部的热带、亚热带、温带国家。 |
| 人群： |
| 人对jbev普遍易感，任何年龄均可感染。乙脑流行区内，80％发病者为10岁以下儿童，尤以3-6岁发病率最高，1岁以下的婴儿极少发病。 |
| 发病机理： |
| 人体被jbev感染的蚊虫叮咬后，病毒先在血管内皮细胞内增殖，并经局部毛细血管和淋巴管进入局部淋巴结内，进一步增殖后不断进入血流，形成病毒血症，病毒通过血脑屏障侵入中枢神经系统。病毒的毒力和数量、个体对病毒的兔疫力以及血脑屏障的完整性等因素影响着病毒侵入中枢神经系统并在其中增殖致病的严重程度。病理表现为脑实质广泛病变，以大脑皮质、脑干及基底核病变较显著；桥脑、小脑和延脑次之；脊髓病变最轻。 |
| 病理： |
| 中枢神经系统的病变累及大脑以至脊髓，以间脑、中脑等处病变最为显著。软脑膜的大小血管高度充血、水肿，有时见到粟粒或米粒大小软化坏死灶。显微镜检示： ①小血管内膜细胞肿胀、坏死、脱落及血管周围环状出血。 ②神经细胞变性、肿胀与坏死。 ③胶质细胞增生及炎性细胞浸润，在血管周围，淋巴细胞与大单核细胞可形成血管周围套，并有神经细胞吞噬现象。 ④软化灶出现，大小约1至数毫米不等，以后钙化或形成空腔。 |
| 病理生理： |
| 当人体被带病毒的蚊叮咬后，病毒先在局部繁殖。随后进入血液，到达血管内皮、骨髓、淋巴结、脾及肾等内脏繁殖。此期不出现临床症状。病毒再次进入血液形成第二次病毒血症时，则可突破血脑屏障，进入中枢神经系统致病。 |
| 诊断标准： |
| 1. 流行病学史：明显季节性，北方患者集中发病于7、8、9月份，南方提前。 2.临床表现：发病急骤，突然高热、头痛呕吐、嗜睡，重者则昏迷、抽搐，脑膜刺激征及病理反射阳性。 3.实验室检查 （1）血像：白细胞总数增至1～2万/mm3（10～20×1o 9/l），中性粒细胞增至80%以上。 [附]临床分型 轻型：体温38℃～39℃，神志清楚或轻度嗜睡，无抽搐，深浅反射无异常，脑膜刺激征不明显，病程约5～7日，无恢复期症状。 普通型（中型）：体温39℃～40℃，烦躁、嗜睡或浅昏迷，偶有抽搐及阳性病理反射，脑膜刺激征较明显，病程约10日，多无恢复期症状。 重型：体温40℃以上，神志昏迷，有反复或持续抽搐，浅反射消失，深反射先亢进后消失，脑膜刺激征明显（但深昏迷时可测不出），可有肢体瘫痪或呼吸衰竭，病程2周左右，恢复期常有神经精神症状，部分患者可有后遗症。 极重型（包括暴发型）：起病急骤，体温1～2日内达41℃，深昏迷，反复或持续抽搐，迅速出现中枢性呼吸衰竭，如不及时抢救，多于2～3日内因中枢性呼吸衰竭（或少数可伴有循环衰竭）而死亡，幸存者多有严重后遗症。 （2）脑脊液呈浆液性改变，外观无色透明，压力增高，白细胞一般在5～500/mm3（0.005～0.5×1o 9/l），蛋白轻度升高，糖、氯化物均正常。 （3）乙脑特异性igm测定：可助早期诊断。双份血清血凝抑制试验及补体结合试验，滴度呈四倍增长。 |
| 诊断依据： |
| 根据①流行病学特征，有严格的季节性，一般在夏秋季，（7～ 9月份），华南地区稍早，5月底即可有病例发生，华中地区始于6月，而华北大多在7月下旬始有发病；10月以后极少有发病。②具有高热、头痛、惊厥、意识障碍等主要临床表现；③ 病初血白细胞计数及中性比例增高、脑脊液白细胞数增多及多核细胞比例增加。具备以上4条，且排除细菌性中枢神经系统感染者可初步诊断本病。脑脊液中抗乙脑igm或病毒抗原检测阳性，或双份标本抗乙脑igg效价增长4倍以上，则可确诊。 |
| 发病： |
| 本病潜伏期4-21d，一般为10-14d。 |
| 症状： |
| 典型乙脑病人可有初热期、极期、恢复期及后遗症期等临床经过。初热期病人起病急骤，体温很快升高至39℃左右，伴有头痛、恶心、呕吐。多数病人有嗜睡，并出现颈项强直等脑膜刺激征，亦可有短暂抽搐，但神志仍清楚。2-3天后进入极期，体温常稽留于40℃以上，脑炎症状加重，病人有不同程度意识障碍，如嗜睡、昏迷、谵妄、定向力障碍等。 |
| 体征： |
| 症状和体征： 由于脑实质广泛炎症及脑水肿，常出现抽搐或惊厥，先有面部、眼肌、口唇的小抽搐，随后肢体阵挛性抽搐，可发生于单肢、双肢或四肢，亦可呈全身强直性抽搐。高热一般持续7-10d，轻者3-5d,重者3-4周，发热越高，热程越长，病情越重，病人深昏迷，抽搐频繁。婴幼儿多无脑膜刺激征，而常有前囟隆起。重型病人出现呼吸衰竭，主要为中枢性，表现为呼吸节律异常，如呼吸表浅、节律不整、双吸气、潮式呼吸、呼吸间断等。由脑疝引起者，除呼吸衰竭外，常伴有脑疝的其他表现，如颞叶钩回疝（又称天幕切迹疝），表现为昏迷，病侧瞳孔散大，上眼睑下垂，对侧肢体瘫痪和锥体束征阳性；小脑扁桃体疝（又称枕骨大孔疝），表现为极度躁动、脸色苍白、眼球固定、瞳孔缩小或散大、呼吸微弱不规则，随之呼吸与心跳停止。 神经系统的体征常有浅反射如提睾反射、腹壁反射减弱和消失。深反射如膝反射、跟腱反射、肱二头肌反射等则先亢进后消失。椎体束受损时，常出现肢体痉挛性瘫痪、肌张力增强、巴氏征阳性。前庭小脑受累时，可发生眼球震颤、瞳孔散大或缩小、不等大及对光反应迟钝等现象。基底核受累则表现为肌颤、木僵、不自主运动等。 延髓受累出现吞咽或呼吸麻痹。深昏迷者常有膀胱麻痹、尿潴留、直肠麻痹等。极重型乙脑可呈脑性休克，表现为弛缓性瘫痪，各种生理反射和病理反射消失。 1．初热期（第1～3病日） 起病急骤，常无明显前驱症状。发热，伴有头昏头痛、恶心呕吐、倦怠及嗜睡等，亦可表现颈部抵抗和抽搐。小儿可出现腹泻、惊厥。 2．极期（约为第4～10病日）主要临床表现如下： （1）持续高热，全部病人均有发热。体温39～40℃以上，呈稽留热型，平均持续7～10日。体温高低大多与病情轻重呈正相关。 （2）意识障碍，约50％～94％病人出现嗜睡、精神恍惚，直至程度不等的意识障碍和深昏迷，持续时间大多1周左右。昏迷出现愈早、愈深、持续时间愈长，则病情越重，预后也越差。 （3）惊厥或抽搐，是乙脑严重症状之一，重症小儿患者较为多见。多发生于第3～5病日，可因高热、脑实质炎症、脑水肿颅压增高所致，表现全身性或局部性抽搐或强直性痉挛。 （4）呼吸衰竭，是乙脑死亡的主要原因，大多发生在频繁抽搐或深昏迷者。以中枢性呼吸衰竭为主，表现为呼吸表浅，呼吸节律不整，双吸气，叹息样呼吸，呼吸暂停；潮式呼吸等，严重者甚至呼吸骤停。常同时伴有瞳孔变化。外周性呼吸衰竭可因脊髓病变导致的呼吸道痰阻、肠蛔虫逆行滞阻气道、并发肺炎等所致，表现呼吸困难、缺氧，但呼吸节律整。外周性呼衰往往与中枢性呼衰同时存在、加重病情。 （5）脑膜刺激征，有颈项强直、克氏征及布氏征阳性。发生率40％～100％。 （6）颅内压增高，主要表现为头痛剧烈、喷射状呕吐、血压升高、脉搏减慢和肌张力增强。婴儿前囟隆起等。发生率25％～63％。 （7）其它神经系统表现，有深、浅反射消失或亢进，病理反射出现；部分患者出现延髓性麻痹（痰鸣、吞咽困难、语音障碍等）、不随意运动、大小便失禁、尿潴留和肢体瘫痪等。 3．恢复期 多数病人在第10病日后体温逐渐下降，病情转缓，进入恢复期。各种症状逐渐缓解，神志转清，神经反射恢复。常有低热多汗、失语、瘫痪，甚至去大脑强直状态。 4．后遗症期 病程6个月后神经系统障碍仍未得恢复。主要表现有失语、智力障碍、精神症状、肌肉痉挛或强直性瘫痪等。 |
| 实验室诊断： |
| 病毒核酸检测： 以pcr技术检测病人脑脊液标本中jbev-rna，新近已应用于乙脑早期诊断。 病毒分离： 发病初期的血液及脑脊液标本，分离病毒阳性率极低；取死后脑组织或脑穿刺抽取物阳性率在25％～50％左右。 |
| 脑脊液： |
| 压力增高，脑脊液外观清亮或微浑，白细胞数增高，一般为（50～500）×l06／l，少数也可正常或高达1000×l06／l以上；细胞分类，在病初以多核细胞为主，以后则以单个核细胞为主；蛋白含量轻度增高，糖和氯化物定量基本正常。 |
| 免疫学： |
| （一）特异性抗体检测 1．传统检测方法 补体结合试验（cf），双份血清抗体效价增长4倍以上有确诊价值。单份血清效价1：2为可疑；1：4为阳性；1:16有诊断价值；1：32可确诊。多用于回顾性诊断和当年隐性感染者的调查。 血凝抑制试验（h1），双份血清抗体效价增长4倍以上可以确诊。单份血清效价1：100为可疑；1：300可作诊断；1：640可确诊。h1抗体产生较早（病后第1周30％左右，第2周70％左右），敏感性高，持续时间长，但特异性较低，有时出现假阳性。可用于诊断和流行病学调查。 中和试验，（nt），双份血清效价增长4倍以上可确诊，病后1周可获阳性结果。其特异性敏感性均较高，且持续多年。因操作繁杂，一般不用作诊断。 2.酶联免疫吸附试验（elisa） 抗乙脑igm检测，目前多采用捕获法elisa，检测病人血清和脑脊液标本。抗乙脑病毒igm是新近感染乙脑病毒的标志，在病后第3～4日即可检出，只需单份标本，用于早期诊断。由于血清中的igm不能通过血脑屏障进入脑脊液，故脑脊液中检出抗乙脑igm应是乙脑诊断更直接的凭证，且可避免因新近隐性感染和疫苗接种后血清抗乙脑igm反应对诊断所造成的干扰。 抗乙脑igm检测，目前主要采用elisa方法。双份血清效价增长4倍以上有诊断意义。 （二）病毒抗原检测 采jbev单克隆抗体作荧光或其它标记染色，检测脑脊液细胞内的jbev抗原。据观察：1～5病日阳性检出率高达88.24％，优于脑脊液抗jbev-igm检测。 |
| 鉴别诊断： |
| （1）肠道病毒脑膜炎：由柯萨奇病毒（主要是a9和b1～b5）和埃可病毒（主要是6、9、6型）引起的急性脑膜炎，好发于夏秋季，其脑脊液改变酷似乙脑，但临床症状大多较乙脑轻，病程约1周左右，预后良好。确诊依赖于病原学诊断。 （2）单纯疱疹病毒脑炎：由单纯疱疹病毒（hsv）引起（成人大多是hsv-1；小儿则hsv-1，hsv-2均可），是常见的散发性急性脑炎，临床表现类似乙脑。在鉴别诊断中应考虑以下几点：①hsv脑炎往往是弥漫性脑功能障碍与局灶性神经损害（以额颞叶和边缘系统为主）同时存在，出现精神异常表现者较为多见。②脑脊液检查：除有压力增高、白细胞数及淋巴细胞轻度增加外，脑脊液中含有较多量的红细胞（应排除穿刺损伤），则应高度提示本病。③脑电图检查，显示一侧或双侧颗叶的弥漫性慢波和颞叶区出现的尖波或棘波，④脑ct扫描，如发现一侧或双侧颞叶有向前扩散到额叶的低密度区，可提示hsv脑炎。⑤脑脊液抗hsv-igm或病毒抗原或病毒rna检测阳性。 （3）其它：与结核性脑膜炎、脑型疟疾、化脓性脑膜炎、中毒型菌痢、其他病毒性脑膜脑炎（如流行性腮腺炎病毒、肠道病毒、脊髓灰质炎病毒、单纯疱疹病毒、急性淋巴细胞脉络丛脑膜炎病毒等所引起的脑膜脑炎）鉴别。 |
| 疗效评定标准： |
| 1.治愈：体温正常，神志清楚，脑膜刺激征及病理反射消失，并发症治愈。 2.好转：体温正常，神志好转或遗留不危及生命的后遗症。 |
| 预后： |
| 乙脑病死率约在10％左右。重型或极重型患者病死率高达30％～50％；留有后遗症者约20％～30％。老龄患者预后差，病死率更高。病后免疫力持久。本病病死率3％-10％，重症病例病死率仍在15％以上。15岁以上的病人病死率一般较高；重症及极重型病死率和后遗症发生率亦高；治疗早晚对预后亦有影响。 |
| 并发症： |
| 并发症发生率为9％-10％。支气管肺炎最为常见，尤以深度昏迷者更易发生。其次有肺不张，金黄色葡萄球菌所致的败血症和肠炎，大肠杆菌所致的泌尿道感染、褥疮、脓疖、口腔炎等亦常见。 少数重症病人在发病半年以后，仍留有意识障碍、失语、瘫痪、锥体外束症状、痴呆等神经精神症状，称为乙脑后遗症。其发生率约在7％-20％之间。 |
| 治疗： |
| 1．一般治疗和护理 （1）严密观察病情变化，注意患者神志变化、体温、脉搏、呼吸、血压及出入量等。 （2）物理降温：①设法降低室温；②头部及体表大血管处冰敷；③冰水或冷水灌肠，或冷水湿敷；④50％乙醇擦浴。使体温尽量保持在38.5℃以下。 （3）保持呼吸道通畅，昏迷病人应定时雾化吸人生理盐水或4％碳酸氢钠，以利于痰液排出；定时翻身、拍背、吸痰。严防痰液、呕吐物及蛔虫进入气管引起窒息。 （4）不能进食者应予鼻饲高营养流食，严格控制静脉补液量（每日量：成人1000～1500ml；小儿50～80ml／kg体重），注意补钾。 （5）做好口腔护理，注意保持皮肤清洁干燥、防止褥疮发生。 2. 药物治疗 3．气管切开（插管）和人工呼吸机的应用 深昏迷患者，咳嗽反射消失或吞咽障碍，痰液阻塞，严重通气不良，缺氧状况明显，则应及早行气管切开，并根据病情使用人工呼吸机，以便及时有效地改善缺氧，挽救生命。 4．恢复期治疗 注意加强营养，进行语言和肢体功能锻炼，可采用推拿、按摩和针灸等方法。酌情选用促进脑细胞恢复、改善神经系统功能的药物，预防合并症发生。 |
| 康复： |
| 恢复期病人如有扭转痉挛或高热、多汗等，可对症治疗，并注意营养，精心护理，防止并发症，加强肢体功能锻炼。对失语、流涎、肢体瘫痪等后遗症，可采用针灸和推拿疗法。 |
| 中西医结合： |
| 在轻症阶段，邪犯卫气时，可服辨证汤药，重用银花、连翘、大青叶、板蓝根，及时控制病情，以免邪热内陷。重症阶段（即病程极期），热陷营血，患者高热昏迷、惊厥抽搐、呼吸浅促，则应以西医药治疗为主，降温止痉，减轻脑水肿，保持呼吸道通畅。此阶段亦可静脉滴注清开灵注射液，辅以退热醒神。在恢复阶段正虚邪恋，则主以益气养血、活血通络中药或验方，并加用推拿、按摩或针刺等，针对具体情况实施治疗。 |
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李润洲中医师，位于华佗故里/中药之都的安徽亳州，擅长以中医治疗常见疾病。医术精湛，药价低廉。专属私人医生，请加微信联系！
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