结节性多动脉炎:( jiejiexingduodongmaiyan )

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下面是关于结节性多动脉炎的西医介绍、病因病机、类证、诊断标准和治疗方案分析，请您查阅参考：

简介：
结节性多动脉炎(polyarteritis nodosa)是以中、小动脉的广泛性坏此性血管炎引起多脏器病变为特征的全身免疫性疾病。本病有仅局限于皮肤，以沿小动脉分布的结节为特征的皮肤型；可波及脏器，主要表现为高血压、肾损害和腹痛的系统型。
病因：
与注射血清、感染、药物应用引起变态反应有关。药物中以磺胺类、甲基苯丙胺引起多见，感染以上呼吸道感染（溶血性链球菌）常见。本病半数患者有乙型肝炎抗原血症。病毒感染在发病中起作用。在病变部位已证实有乙型肝炎抗原和igm、bc，故持续病毒感染的免疫复合病可引起发病。
人群：
本病可发生于任何年龄，多见于青中年人， 20～55岁之间发病率较高，亦可见于老年和婴幼儿，最大的80岁。男多于女。男女之比3：1。
发病机理：
实验动物的血管壁对各种抗原致敏发生内皮下玻璃样坏死。其机理是免疫复合物（ic）在血管壁沉积。它激活补体引起炎症。致活补体成分吸引多形核白细胞在吞噬沉积的兔疫复合物同时释放溶酶体酶损伤动脉壁。
ic动脉炎的发生发展与ic的持续存在、大小、及遗传素质有关，病毒在血管内膜中生长局灶化也可引起动脉炎，如巨细胞病毒和风疹病毒。本病亦可为药物引起的高血压和单侧肾切除的高血压所引起。
磺胺类药物和免疫血清在本病发生中起重要作用。乙型肝炎表面抗原（hbsag）和igm在本病患者的动脉壁及肌性动脉、冠状动脉、皮肤血管及肾小球中，及所有病变的中小动脉中均可发现。同时伴血补体减低，血中有ic和病毒颗粒。在无hbsag的本病患者ic机理在发病中也很重要，病人类风湿因子阳性，血补体减低，冷球蛋白阳性。病变的中小动脉和肾小球中有免疫球蛋白、补体及纤维蛋白。本病伴癌肿者血管炎是肿瘤抗原及其抗体的ic引起。免疫母细胞淋巴腺病时血管炎也存在。伴低补体的本病患者血管炎是不明抗原的ic引起。总之各种抗原引起的ic似均有可能引起血管炎。
有认为本病伴先天性c2缺乏和α1抗胰蛋白酶缺乏提示补体或酶抑制剂缺陷可促发动脉炎。在急性浆液性中耳炎后发生坏死性血管炎的病例感染是致病原因。如上述药物滥用。乙型肝炎病毒（hbv）与本病相关。本病患者hbv的感染率近30％～40％。hbsag阳性和阴性者血管炎的发生无差异，但与肝病有关，慢性活动性和持续性肝炎者较多发生血管炎。血管炎活动时血补体降低，在血管的内弹力膜层有hbsag、ig、c。血ic水平和疾病的活动性相平行。
病理：
本病病变为肌性中小动脉坏死性炎症，其次为小静脉，病变呈节段性，动脉分支处多见。累及血管各层，各期病变同时存在。血管病变病理分四期：①初期（变性期）：小动脉中层呈类纤维蛋白变性和透明样变，内膜下浮肿和纤维素析出，内膜细胞脱落。②急性炎症期：中等动脉中层肌纤维肿胀，内膜水肿，管腔狭窄，类纤维蛋白坏死，各种细胞浸润，浸润伸展至内膜和外层，引起内弹力层断裂，内膜肥厚，外膜破坏，肌层变性。病变呈节段性，形成动脉瘤、血栓，内膜增殖，血栓形成使血管腔狭窄并闭塞，病变血管所在组织缺血发生梗死，炎症可侵及毗连静脉。③好转期：肉芽肿期或慢性期，此期浸润细胞以淋巴样细胞、浆细胞为主，纤维母细胞伸入增殖至坏死部，血管壁肥厚，血栓机化动脉管腔狭窄、梗塞，可发生出血。也可有小动脉瘤。④治愈期或瘢痕期：此期炎症消退成机化，肌层、内弹力膜层断裂部分为纤维组织代替，有血管再形成的现象。 血管病变在各器官系统发生，以肾、心占70％，肝脏、胃肠、外周神经占50％，肠系膜骨骼肌占30％，中枢神经系占10％，皮肤不定。
肾脏病理可分为三种：①肾多动脉炎伴肾梗死，病变以肾皮质为主，动脉炎从急性炎症浸润，然后演变至第三和第四期，形成管腔闭塞、瘢痕形成。②肾小球炎的特异型，特征为毛细血管微栓，局灶型炎纤维蛋白坏死，白细胞球囊浸润，新月本形成，呈弥漫性肾小球炎，并分为膜型、增殖型及二者的混合型。③局灶型肾小球炎，为肾小球毛细血管丛上皮细胞增生，类纤维蛋白物质阻塞毛细血管。根据血管病变分期有下列特征。急性炎症期肾中大小血管，弓形和叶间动脉病变显著。内弹力膜层破坏断裂，血管壁类纤维蛋白坏死形成动脉瘤。肾小球病变时则为缺血和肾小球旁器增生。痊愈期炎症逐渐消失，血管腔闭塞增剧，动脉瘤纤维化。肾脏病变特征为各期均有。内弹力膜层破坏是和继发于高血压的痊愈性动脉炎的重要区别点。
胃肠系统血管病变占50％病例，肝和空肠动脉是常见受累部位。在肝脏，血管炎与动脉瘤、粳塞和肝炎并存。其他有胆囊和阑尾血管病变。外周神经血管病变广泛，可波及整个神经全长，神经外膜的75～200μm直径小动脉常被累及，也是类纤维坏死内膜增生血管周围纤维化。中枢神经系统病变，可在脊椎、颈动脉、脑膜、脑及深部动脉发现炎症。心脏是常见病变部位，有冠状动脉炎、心肌梗死、心包炎和心脏肥大。
诊断标准：
结节性多动脉炎诊断标准:
（一） 主要症征
1. 发热（每周4日以上，38℃以上）
2.体重减轻（6个月内6kg以上）。
3.末梢神经炎。
4.中枢神经症征。
5.心脏表现（心绞痛、心电图异常）。
6.高血压。
7.肺部症征（肺炎、肺纤维化、哮喘等）。
8.肾脏症征
（1） 肾活检特殊组织象。
（2）蛋白尿和血尿、管型尿。
（2） 高尿素氮血症（20mg/1ooml以上）
9.消化系症征（呕血、便血、腹痛等）。
10.关节痛。
11.肌肉症征（肌肉痛、肌力低下、运动障碍）。
12.皮肤症征（结节、丘疹、紫斑、红斑、溃疡、坏疽等）。
13.白细胞增多症（10×109/l以上）。
14.嗜酸性细胞增多（0.3×109/l以上）。
15.血小板增多症（400×109/l以上）。
（二） 组织所见动脉炎病理组织象
（三） 除外疾病
1. 系统性红斑狼疮。
2.慢性关节风湿。
3.白塞氏病。
4.大动脉炎综合征。
5.血小板减少性紫癜。
（四） 评定
1. 确诊：主要症征至少二项，加上组织所见。
2. 疑似诊断
（1） 主要症征至少一项，加上组织所见。
（2）主要症征至少有七项（无组织所见）
诊断依据：
本病临床表现多种多样，诊断困难。凡遇有体重减轻，不明原因发热，高血压，原发性肾脏疾患，非典型腹部疾患，周围神经炎和肌炎，血白细胞增高，血清乙型肝炎表面抗原和抗体阳性，冷球蛋白血症，补体减少，在排除共他疾病后应怀疑本病，有外周神经病损及肾脏病变可作为诊断线索。皮损结节活检和肾穿刺、病理活组织检查或血管造影等有助于确诊。有条件应做活组织检查。肾活检常诊断为“局灶坏死性肾小球肾炎”，而不是诊断为动脉炎，但结合其他临床特征与本病诊断不矛盾。血管瘤常见的部位为肾、肝、肠系膜、脑、脾、肺、腰、肋间、膈下、胃及十二指肠的动脉。因此，血管造影术是提高本病诊断有效方法。本病血检hbv和免疫复合体及冷凝集素阳性，有助于病因学诊断。
体征：
本病男性好发，男女之比为3：1。年龄均可发病。由于本病侵及血管部位、性质不同，故临床表现变幻莫测。起病可隐袭、轻度、局限。亦可迅速、暴发发生而很快死亡。任何器官为病变累及均可早期表现。典型表现为发热，发热可呈持续性、间歇性，可高至39.4℃，亦可为低热、弛张热。其他全身症状，如体重减轻。无力、疲乏、食欲不振、不适等。亦可无局部症状，或仅有局限性皮肤表现。常见早期表现是不明热、高血压、腹痛、哮喘、肾炎、冠状动脉供血不足、外周神经病变、肌病。
1．系统表现
（1）皮肤症状体征：皮下结节，直径1～2mm，沿血管壁成批或线状出现。急性期有触痛及红斑，结节多见于四肢，小腿好发，系小动脉瘤栓塞或纤维化所致。亦可呈结节性红斑、渗出性红斑及伴中心性溃疡的红斑疹等。也可有网状青斑、紫斑，下肢多见，紫癜可呈反复发作型或慢性型。皮下结节也可是血管炎增厚的动脉形成，可在胸壁触及。荨麻疹样皮疹为早期皮肤表现。并有对寒冷反应的雷诺现象，趾指可发生溃疡和坏疽。
（2）消化道表现：腹痛常见，因病变部位表现定位症状和体征，胆囊或阑尾病变引起的腹痛少见。弥漫性腹痛应考虑为肠系膜栓塞，肠系膜栓塞伴有腹胀，或无腹膜炎。便血和呕血多由于上下胃肠道血管炎引起，且可能为肠腔内小动脉动脉瘤破裂或坏死动脉壁破裂。腹腔内出血可类似腹膜炎，但可合并化脓性腹膜炎。肠系膜出血可有腹块。胃、十二指肠可发生溃疡；发生肠胃穿孔时亦引起急腹症继发败血症、休克致死。上肠系膜动脉亚急性梗塞可发生脂肪痢和体重减轻。严重的肠系膜动脉炎可发生腹痛伴血性下痢。钡剂检查可见小肠粘膜呈“拇指纹样表现”的缺血征。还可发生脏器如肝胰的梗死和出血，肝纤维囊扩张、高胆红素血症、黄疸，可并发严重腹痛。肝及肝血管病变，有肝栓塞、间质性肝炎、肝硬化。肝病变化多端，有乙型肝炎抗原血症伴血管炎肝炎至慢性活动性及持续性肝炎，也可呈暴发性，致急性和大块性肝梗塞坏死。肝损伤也可由胆囊炎、结石、肝硬化或心力衰竭所影响。本病腹痛可拟诊为阑尾炎、胆囊炎或胰腺炎，实为血管炎累及。如胆囊动脉炎可类似胆囊炎甚至引起胆囊破裂，临床表现依赖血管受累程度。如上肠系膜动脉的急性病变可合并大块肠梗死，亚急性则为腹痛或腹泻。
（3）肾脏表现：肾受损有①肾中等和小血管的动脉炎；②坏死性肾小球类。但二种类型可并存。肾血管炎可产生1）梗塞，肾皮质缺血继发高血压；  2）动脉瘤，引起肉眼血尿、致命性后腹膜出血。肾脏表现为高血压、蛋白尿、血尿、水肿、氮质血症。血尿可为本病肾脏仅有表现。显徽镜血尿或无痛血尿，系坏死性肾小球炎引起。也可为肉眼血尿伴胁腹部疼痛肋脊角触痛，是肾动脉瘤破裂梗塞引起。严重胁腰和腹痛、胁腰肿块、血尿及血压、血色素下降应疑及动脉瘤破裂后腹膜出血或肾周围出血，血管造影手术探查可证实诊断。蛋白尿程度不一，可呈肾病综合征表现。多数高血压在肾受损指标前出现，高血压是肾脏多动脉炎的继发症特别是动脉受累而不是肾小球。高血压多中等度，偶为恶性。肾受损可呈急、慢、亚急性肾炎表现。肾动脉多发性闭塞可发生急性肾功能衰竭和无尿。肾小管损伤可引起多尿、氮质血症，直至尿毒症，并为本病常见的死亡原因。
（4）循环系统表现：本病累及心脏主要是冠状动脉炎性缺血、梗塞或心力衰竭，心包炎及心律紊乱。心衰是仅次于肾衰的死亡原因。高血压、冠状动脉炎可促发心衰。心肌梗死常为安静型，心绞痛少见。冠状动脉瘤破裂可引起心包出血和填塞。本病出现胸痛应考虑心绞痛、心肌梗死或心包炎。本病的心律失常有心动过速、室上性心动过速、阵发性房性心动过速、心房颤动伴有或无阻滞、房室结性心动过速、心房颤动、窦性静止和游走性室上性节律。窦房结主要为一动脉周围结构，常有动脉炎，故易引起心律失常。
（5）呼吸系统表现：发生肺部病变时是类似变态反应性肉芽肿病等一组pan综合征，过去由于血管炎分类混淆，故较早报道本病有哮喘、嗜酸性白细胞增多，可归入于另一类，其特点为肉芽肿形成、嗜酸性白细胞增多伴显著呼吸道疾病。本病呼吸道征象主要为胸痛、咳嗽、呼吸困难、哮鸣音和咯血。肺及（或）气管的血管的动脉炎可引起阻塞、梗塞和肺内出血或出血性胸膜渗液。还可有肺水肿、肺炎、气管炎及肺动脉高压。
（6）神经系统征象：本病中枢神经系统表现有严重头痛、癫痫、偏瘫；器质性精神紊乱如精神病样表现，伴精神错乱、定向力丧失、幻觉；颅神经病变；脑干病变。脊髓病变截瘫或四肢麻痹者少见。少见表现有眩晕、视力丧失、耳鸣、复视、面部麻木、咽下困难、共济失调步态、单侧知觉丧失等。外周神经病变可为早期表现，在病变部位出现疼痛、麻木，并放射至神经分布区域，发作常突然，上下肢可同时波及，以后出现运动障碍。也可发生对称性多神经病变，包括感觉和运动功能。这是营养神经血管炎引起。外周神经病变特殊征候是桡神经累及所致腕下垂，正中神经病变不能举起拇指，腓神经受累的足下垂。
（7）其他：①肌肉骨骼系统：肌肉和关节痛常见，常在发病前数月发生。关节炎呈游走型或类似ra。同时伴肌痛、触痛及萎缩。胖肠肌严重疼痛多见。关节炎呈非对称性，以下肢较大关节呈多关节性发作，似类风湿，但消退时不留有关节损伤。骨骼肌动脉病变可引起严重疼痛和间歇性跛行。②眼部表现：眼症状有神经萎缩、视网膜剥离、视神经乳头水肿、中心视网膜动脉阻塞、弥漫性脉络膜炎、虹膜炎、巩膜炎、巩膜穿孔性坏死和结合膜下出血。本病的高血压可引起视网膜动脉病变，症状有视力障碍、视觉丧失、复视盲点，高血压性小动脉病变时有眼底出血渗出、视野缺损、结合膜炎、结合膜水肿、角膜溃疡。本病可并发cogan综合征，即非梅素性角膜炎伴听觉前庭功能障碍，发作时有本病各系统的病变进展。包括肌痛、关节炎、关节痛及心血管病变，偶可发生主动脉瓣闭锁不全。③睾丸：本病可有睾丸炎伴或无副睾炎。表现为阴囊疼痛、水肿红斑、睾丸缩小。睾丸活检诊断本病，阳性率可高达86％。④内分泌腺：内分泌腺血管可发生病变，但临床现象少见。
2．限制型  本病的局灶型者仅有皮肤、肌肉、外周神经累及，随访多年症状消失，可发生阑尾和乳房的局限性多动脉炎。
影响诊断：
x线检查：胸部x线检查有心脏增大、肺部浸润、胸膜渗液实变，可有空洞。消化道检查可见胃肠粘膜不规则、小肠壁增厚外源性缺损（外在局灶性血肿）。选择性脏器动脉造影（肾、腹腔、肠系膜）可证实本病的动脉瘤。冠状动脉造影可发现本病心脏病变。
实验室诊断：
心电图检查有各种心律失常。超声心动图可见小量心包渗液。酶学如ast、alt、ldh、cpk必须测定。脑脊液检查如为血性或黄铬色，则为中枢神经系统出血至蛛网膜下腔。脑扫描、脑电图、颈动脉造影均可显示异常。肌电图和神经传导时间测定有助于诊断多发性单神经炎或肌肉血管炎症引起的肌炎。
尿：
（1）蛋白尿和显微血尿：常见，多和发热等并存。有时蛋白尿、血尿无法和典型急性肾小球肾炎鉴别，蛋白尿类似肾病综合征。
（2）管型：特征是肾小球肾炎三个时期（即急、亚急性、慢性）的变化同时存在，即尿沉渣中红细胞管型、脂肪细胞粗大管型，颗粒管型、蜡状管型并存。一旦见此尿沉渣应警惕本病。
乙型肝炎表面抗原及抗体在20％-50％病例为阳性，循环免疫复合物在90％病例为阳性，rf 和冷球蛋白可阳性。肾小球和小动脉壁可见免疫球蛋白和c3沉积。血管造影可见肝及其他内脏血管有动脉瘤性扩大，有辅助诊断价值。
免疫学：
（1）乙型肝炎表面抗原（hbsag）： hbsag阳性和阴性者在本病表现中无区别。皮肤病灶内有hbsag、补体和igm。有hbsag及其抗体在疾病活动时免疫复合体水平与活动程度相一致。
（2）其他免疫学检查：白蛋白减少，γ球蛋白增加，α2蛋白增加。免疫球蛋白增高。总补体（ch50）、c3可正常、升高或减低。减低示活动期可合并皮肤及肾脏病变。低补体血症患者类风湿因子常呈阳性。抗核抗体、红斑狼疮细胞、类风湿因子阳性率较低，除非合并ra和sle。冷球蛋白血症、c反应蛋白、抗链球菌o均可显示阳性或高值。
组织学检验：
活检是最重要的诊断方法，活检部位有：皮下结节和皮疹、肌肉触痛处、病变神经附近组织、睾丸、肾脏。一般反对盲目活检，因易引起出血。肾活检可显示坏死性肾小球炎，包括肾小球丛的类纤维蛋白坏死、上皮细胞增生、新月体形成、肾小球丛皱缩、近端肾小管萎缩纤维化等。
鉴别诊断：
有多种疾病易和本病混淆，如感染性疾病、恶性肿瘤、感染性心内膜炎、左心房粘液瘤、急腹症（腹膜炎、胰腺炎、阑尾炎、内脏穿孔）、出血性胃溃疡、肾小球肾炎、急性风湿热、冠状动脉疾病、肌炎和多神经炎等。此外，各种结缔组织病继发的坏死性血管炎不易与本病区别，应综合判断。
pan患者的实验室所见、临床症状如下：
（一）pan患者的实验室所见异常及其百分率：
红细胞沉降率＞10mm／1小时 （94％）
白细胞增多（wbc＞10×109/l）（ 74％）
贫血  （66％）
血小板增多（＞400×109/l）（ 53％）
肾功能异常（ 70％）
蛋白尿（ 64％）
血尿（ 45％）
管型 （ 34％）
补体：
ch50↓ （ 21％）
c3↓ （ 70％）
c4↓（ 30％）
类风湿因子≤ 1：160   （ 40％）
免疫复合体阳性 （ 62.5％）
冷球蛋白阳性（25％）
（二）典型结节性多动脉炎患者临床症状及其值或百分比：
年龄（平均）  45岁
性别（男、女均可） 2.5：1
发热（71％）
体重减轻（54％）
器官系统受累：
肾脏（70％）
肌肉骨骼系统（64％）
关节炎和关节痛（53％）
肌痛（31％）
高血压（54％）
外周神经病变（51％）
胃肠系统（44％）
腹痛（43％）
恶心或呕吐（40％）
胆囊炎（17％）
出血（6％）
肠穿孔 （5％）
肠梗阻 （1.4％）
皮肤病变（43％）
皮疹或紫癜（30％）
结节（15％）
网状青斑（4％）
心脏（36％）
充血性心力衰竭（12％）
心肌梗死（ 6％）
心包炎（4％）
中枢神经系统（23％）
脑血管意外（11％）
神志状态改变（10％）
癫痫发作（4％）
疗效评定标准：
1.治愈：症状、体征消失，实验室检查结果正常。
2.好转：症状、体征好转。
预后：
本病病程预后取决于病变范围及程度。局灶型预后好可长期生存。多系统病变的预后不良，急性发作往往致命。肾受累有氮质血症高血时预后不佳。心脏病变及肠道出血穿孔生存率低。肺部病变一般不影响预后。多系统损害用激素治疗5年存活率为50％。未用激素治疗本病1年内死亡率为86％～94％。有报道用环磷酰胺治疗每kg每日1～2mg可缓解。激素加细胞毒制剂可使5年存活率提高至80％。早期有力的激素治疗在改善病情方面有价值。缓解后激素应维持应用。
治疗：
治疗根据临床表现不同和病变累及器官范围程度而个体化，可选用以下方案：药物治疗；医院内监护病房内治疗；手术；理疗；康复治疗；心理和精神治疗。1．药物治疗  类固醇激素：激素可控制血管炎。开始用激素根据病变范围程度决定其用量、投用方式和途径。危重者可静脉输注羟化激素（如氢化考的松等）每日用相当于强的松龙60mg分4次应用。改善后改为口服逐渐减量，并改为隔日服用。要注意其副作用。制酸剂可缓解消化道症状。冲击法用1g甲基强的松龙可避免或减轻副作用。但应注意本局的短暂副作用，细胞毒制剂对本病有益。常用有环磷酰胺、硫唑嘌呤等。阿司匹林可用于本病。本病联合治疗显著优于单独治疗组。
2．其他治疗法
（1）住院治疗：本病在一段时间需住院治疗。如有心衰、冠脉缺氧缺血或梗塞、心律失常、心包炎者均需住监护病房至病情稳定。
（2）手术治疗：本病偶需紧急手术，特别是胃肠道出血、穿孔、后腹膜出血。术前治法影响手术效果的有血容量补充、心衰、心律紊乱的控制。有指征者术前可动脉造影，激素在手术当天或术后3天应用以补偿手术时应急，一般应用100mg氢化考的松每6小时1次。
（3）其他：如物理和心理精神疗法等。
中西医结合：
结节性多动脉炎虽可用激素治疗以改善症状，且5年存活率可从6％提高至50％，然而一旦发生多脏器病变，尤其是肾损害则多死亡，加上激素长期应用所致副作用和易感性可使治疗效果因并发症和加杂症的发生而减低。因此，应用中医扶正祛邪，减低激素用量，降低激素副作用的治疗方法，有助于缓解病情，减少并发症和加杂症的发生，从而使预后改善。

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李润洲中医师，位于华佗故里/中药之都的安徽亳州，擅长以中医治疗常见疾病。免费咨询、免费诊断。请加微信联系！微信号：laoshenyi123 点此扫码
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