损伤:( naosunshang )

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下面是关于脑损伤的西医介绍、病因病机、类证、诊断标准和治疗方案分析,请您查阅参考:

简介:
脑损伤是指暴力作用于头部所引起的各种脑伤害的总称。如同时还有颅(头皮、颅骨)损伤时称为颅脑损伤。脑损伤分闭合性与开放性两类。
病因:
1.闭合性脑损伤(closed brain injury)
常见于车祸、坠跌、工伤、斗殴等意外事故中。新生儿的脑损伤多发生于难产或手术产时。暴力作用的方式有直接的和间接的。直接作用见于:①运动着的物体撞击头部,如头部遭受棍棒打击或石块击中,脑损伤多见于打击点局部,称为加速性脑损伤。②运动着的头部撞到一静止的物体上,如坠落时头部着地,除撞击点可有脑损伤外.更多的损伤发生在撞击点的对冲部位,称为减速性脑损伤。③头部被挤压于两个以上不同方向的外力之间,如新生儿头部被狭窄的产道挤压所致的颅内损伤,称为头部挤压伤。暴力间接作用于头部见于:①坠落时两足或臀部着地,外力经脊柱传到颅底致颅底骨折与脑损伤。②外力作用于躯干,引起躯干的变速运动,由于头的惯性作用,使颅颈部发生过度伸屈如挥鞭样运动,称挥鞭性头部损伤,可引起高位脊髓与脑于损伤。③外力挤压胸腔,冲击上腔静脉,通过血流压力传至颅内外血管,引起脑及头面部弥散性点状出血,又称创伤性窒息。
2.开放性颅脑损伤(opened craniocerebral injury)
为头皮、颅骨、硬脑膜都有破裂,使脑组织与外界相通的脑损伤。有颅骨碎片、头发、帽片等异物存留脑内,为有污染的脑损伤。可分为火器伤与非火器伤两类。非火器伤指平时所见的刀戮、斧砍等伤。特点是头皮创缘整齐,颅骨呈条状缺损,局部脑皮质和白质被切断,脑血管断裂出血,但周围脑组织的损伤及水肿轻微,治愈后常遗有神经功能障碍。火器伤最多见的是战争中的枪弹及弹片伤。又可分为:①盲管伤,只有射入口,弹片或枪弹常停留于伤道的远端。②贯通伤,为枪弹所致,有射入口和射出口。射人口较小,有碎骨片分散于伤道的近段;射出口较大,碎骨片被带到颅外软组织内。③切线伤,为枪弹呈切线擦过头部,造成沟槽形创伤,脑膨出和癫痫的发生率较多。
病理生理:
暴力的作用可引起各种不同程度的脑原发性病变。如脑震荡、脑挫裂伤等,接着可相继出现脑水肿、颅内出血或血肿、颅内压增高等,从而引起一系列继发性病理改变,如脑疝形成、脑缺血性梗死、下丘脑及垂体柄的损害等,导致伤员在代谢、水、电解质平衡,内分泌,微循环及脑血流等病理生理方面的改变。
体征:
一、脑损伤的主要临床表现为意识障碍、头痛头晕、各种神经功能障碍(如瘫痪、失语、脑神经障碍、感觉障碍等)及生命体征(如体温、血压、呼吸、脉搏)的改变等。根据表现的轻重可将脑损伤分为轻、中、重、特重四级,其标准如下:①轻型(指单纯脑震荡,无或有颅骨骨折)。昏迷时间在1/2h以内;有轻度头痛、头晕等自觉症状;神经系统和脑脊液检查无明显改变。②中型(指轻度脑挫伤,有或无颅骨骨折及蛛网膜下腔出血、无脑受压)。昏迷时间不超过12h;有轻度神经系统阳性体征;体温、呼吸、脉搏、血压有轻度改变。③重型(主要指广泛颅骨骨折、广泛脑挫裂伤、脑干损伤或颅内血肿)。深昏迷或昏迷超过12h以上,意识障碍逐渐加重或出现再昏迷;有明显神经系统阳性体征;体温、呼吸、脉搏、血压有明显变化。④特重型伤后立即深昏迷,有去大脑强直,并有脑疝征象,双侧瞳孔散大,生命体征严重紊乱,或呼吸已濒于停止。
1.脑震荡(concussion of brain)
是一种轻型的脑损伤,表现为伤后短暂脑功能障碍而无确定器质改变。意识障碍能迅速自行恢复。清醒后可有反应迟钝、嗜睡、不能记忆伤时或伤前情况,称为逆行性遗忘。随意识好转、上述症状逐渐消失。但有不同程度的头痛、头晕,有时恶心、呕吐、失眠、耳鸣、畏光、心悸、烦躁。一般3—5d后逐渐恢复。神经系统无异常体征,脑脊液压力正常,少数可稍低或稍高,不含血。
2.脑挫裂伤(contusion of brain)
是脑的器质性损伤,发生在着力或对冲部位,伴有不同程度的脑水肿。损伤严重者可引起脑疝。主要临床表现为:①意识障碍的程度和持续时间均较脑震荡为甚。②头痛呕吐剧烈且持续时间较长。但如昏迷较深,可不出现呕吐。③单纯的脑挫裂伤多无瞳孔改变,仅在受伤的瞬间出现一侧或双侧瞳孔散大,很快恢复正常。当有严重蛛网膜下腔出血、脑室出血或脑桥损伤时可出现双侧瞳孔缩小。④损伤在重要功能区者,可出现单瘫、偏瘫、失语、局限性癫痫等神经功能障碍。⑤外伤性蛛网膜下腔出血表现剧烈头痛、烦躁、呕吐、项强与kernig征阳性等。⑥血压与脉搏在单纯脑挫裂时可有改变,但以后即恢复正常。如血压上升、脉缓表示颅内压增高,须排除颅内血肿或水肿。血压下降、脉搏细速等休克表现,提示头部损伤失血较多或身体其他部位有合并损伤,须及时检查处理。轻度脑挫伤时呼吸无大改变。严重者由于颅内压增高可出现呼吸深慢不规则.甚至停止。体温于初期常有轻微升高。临床疑为脑挫伤病例如发现脑脊液含血即可确定诊断,但仍需排除颅内血肿的可能。ct扫描对此有重大价值。
3.下丘脑损伤(injury of hypothalamas)
下丘脑位于第三脑室的底部和两侧,具有极为复杂而众多的功能,对内分泌、代谢、体温、睡眠、情绪、内脏功能等都起着调节作用。在颅底有广泛骨折及有明显的脑大块移动的情况下可使下丘脑损伤。其主要病变为挫裂伤及出血。临床表现有昏迷,高热或体温不升,循环、呼吸功能障碍,瞳孔异常,泌汗障碍,尿崩症,厌食或贪食,肥胖或消瘦,糖尿,生殖器官萎缩,色素分布异常,膀胱及直肠功能障碍,消化道出血及溃疡形成,水与盐的代谢紊乱及间脑发作等。
4.脑死亡(brain death)
为中枢神经组织的不可逆性损害,使脑的各种功能全部丧失,脑循环中断,自主呼吸完全停止。在人工呼吸器,静脉补液及升压药物的应用下,心脏仍能继续跳动。肝、肾等周围器官功能仍能保持良好达3—5d或更长时间。但因大脑细胞都已死亡故称为脑死亡。这是确定病人已经死亡的新的标准。脑死亡的宣布必须由临床医师特别是神经内、外科医师作出。其主要标准在临床方面:①深昏迷,无任何自主活动。②自动呼吸停止。③双侧瞳孔散大,光反射消失,眼球固定不动。④各种脑于反射如角膜反射、咳嗽反射、吞咽反射、睫状脊髓反射、张口反射、头眼反射等均消失,压迫眶上神经无反应。⑤血压急剧下降,需赖升压药物维持。⑥脊髓反射如上下肢的腱反射、腹壁和跖反射有时仍可存在。以上情况经过6—12h观察和反覆检查,情况无变化者为脑死亡。仪器检查方面:①脑电图呈电静止状态,在6—12h内复查仍无改善。②脑多普勒超声图示脑血管搏动的回声波消失,呈一直线,重复检查亦同。③前庭功能试验反应消失。④体感脑诱发电位(sep)及脑干诱发电位(baep)消失。视觉诱发电位(vep)只能记录到视网膜电位但没有枕叶皮质的诱发电位。⑤脑血管造影时对比剂停留于颈内动脉,不能到达静脉和静脉窦,提示脑循环已停止。⑥在心电图检查下作阿托品试验,没有加速心跳反应,提示迷走神经背核的功能消失。
5.去大脑强直(decerebrate rigidity)
是脑干上段损害的一种临床表现。损伤位于抑制伸肌收缩的红核和促进伸肌收缩的前庭核之间,并累及双侧,致使前庭神经核及延髓网状结构失去大脑皮质与皮质下中枢的控制。病人的伸肌群有强直性收缩。头颈和躯于后伸,两上肢强直伸展内旋,两下肢亦强直性伸展,两足向网侧曲屈,病人常处于长期昏迷状态。
6.去皮质状态(decortication of brain)
是因颅内压增高或长时期休克使脑皮质缺血缺氧的结果。病人处于深昏迷,头转向一侧,两上肢曲屈,两下肢伸直内旋,两足跖屈。但脑干功能如角膜反射、听反射、吞咽反射等都存在。
二、开放性颅脑损伤(opened craniocerebral injury)
开放性脑损伤的临床特点有:①除少数直接损伤脑干或丘脑下部者外.发生意识障碍较闭合性脑损伤者为少。②急性期因出血较多,出现休克的机会较闭合性损伤者为多。③晚期出现继发性颅内感染的机会多。④出现颅内压增高症状时,早期多由于颅内血肿形成,晚期多由于继发感染所致。诊断开放性颅脑损伤不难,但除脑损伤外还需明确:①有无身体其他处的合并损伤。②有无颅内异物存留,确定其数量、性质及部位。③有无血肿或脓肿存在,并确定其具体部位。为此应作头颅ct扫描以了解创道的位置及判断脑水肿、出血及异物的位置。
治疗:
1.脑震荡(concussion of brain)
脑震荡者需卧床休息一周。不可过度使用脑力或阅读。如自觉良好可逐渐起床活动。同时加强对病人作病情解释,使病人建立康复的信心,注意体力活动锻炼与生活规律化。如有症状,可对症治疗,如口服泰必利、索密痛、地西泮(安定)等镇痛、镇静药物;有血管性头痛时给予调节血管运动的药物,如盐酸氟桂嗪、麦角胺、地巴唑等;有失眠、耳鸣、烦躁等神经功能失调者给予镇静剂和中药活血化瘀、镇静安神以及针灸、理疗。
2.脑挫裂伤(contusion of brain)
治疗依据损伤程度而不同,轻型脑挫裂伤与脑震荡基本相同,仅休养期需相应延长。中型脑挫裂伤需密切注意病情发展,警惕颅内血肿。昏迷或频繁呕吐者禁食。补液量日不超过1500ml。年老体衰或颅底骨折、鼻窦损伤者给予抗生素。剧烈头痛有蛛网膜下腔出血者,每日或隔日作腰椎穿刺.放出血性脑脊液,至液转清为止。重型脑挫裂伤除上述治疗外尚需:①保持呼吸道通畅。昏迷不深者采用头高15°卧位以利头部血液回流。深昏迷病人为防止吸入,最好采用侧、俯卧位,必要时行气管切开。②脱水疗法。轻度颅内压增高者给予高渗葡萄糖、氢氯噻嗪(双氢克尿塞)。严重脑水肿或脑疝形成者给予甘露醇、呋塞米(速尿)、尿素等强力脱水药。浓缩血浆可补充血浆蛋白且有脱水作用,但降低颅压作用不强,需配合其他药物使用。③冬眠低温疗法可降低脑代谢,防止脑缺氧,减缓脑水肿的发展,最好在脑水肿发生前使用。维持体温于32—34℃为宜,过低可致心室纤颤。为避免药物的呼吸抑制作用,可少用或不用哌替啶(杜冷丁)。疗程3一5d。复温后如症状恶化可重复使用。④肾上腺皮质激素可维护血脑屏障的正常调节能力,抑制肾上腺皮质的分泌作用,使醛固酮的分泌减少。并抑制抗利尿激素的代谢,对脑水肿有一定预防及治疗作用。⑤早期使用改善脑代谢药物对神经功能恢复有一定帮助。如三磷腺苷、辅酶a、细胞色素c、胞二磷胆碱等。⑥手术治疗,伤后再昏迷或昏迷逐渐加重者须及早进行头部ct扫描或钻颅探查。如能除外血肿,则应尽量吸除碎裂、坏死、已无生机的脑组织,同时进行单侧或双侧颞肌下或去骨瓣减压术,以免颅压继续升高引起脑疝而危及生命。
3.下丘脑损伤(injury of hypothalamas)
治疗采用冬眠低温及降低颅内压药物。此外应采用对症性治疗,例如用尿崩停治疗尿崩症,西咪替丁、奥美拉唑(洛赛克)治疗上消化道出血等。
4.脑死亡(brain death)
5.去大脑强直(decerebrate rigidity)
治疗除应用各种神经营养药物,给予各种听刺激以促进神经功能恢复外,尚需加强对并发症的预防与治疗,被动活动强直的肢体,保持肢体的正常姿势,预防挛缩畸形。
6.去皮质状态(decortication of brain)
若脑皮质的损害为可逆性的则经过一段细致的护理终于能逐渐恢复,否则可导致长期植物性生存。
二.开放性颅脑损伤(opened craniocerebral injury)
开放性颅脑损伤的救护主要在于控制伤口出血,以消毒敷料加压包扎伤口,防止污染,并尽快作清创手术。当有刀刃凶器刺人头部,切忌在现场将致伤物拔出,这可导致颅内大出血,促使病人迅速死亡。清创手术应尽可能彻底,清除血肿、碎烂脑组织、骨片和各种异物后再关闭创口,使有污染的开放性脑损伤变为一清洁的闭合性脑损伤,然后再按上述闭合性脑损伤的治疗原则进行治疗。

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李润洲中医师,位于华佗故里/中药之都的安徽亳州,擅长以中医治疗常见疾病。免费咨询、免费诊断。请加微信联系!微信号:laoshenyi123 点此扫码
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