气胸:( qixiong )

别名：
胸痹
,
咳嗽
,
喘证

下面是关于气胸的西医介绍、病因病机、类证、诊断标准和治疗方案分析，请您查阅参考：

简介：
当肺或胸膜病变使脏层胸膜破裂，而引起空气进入胸膜腔，形成胸膜腔积气，称为气胸。气胸通常分为人工气胸、创伤性气胸及自发性气胸三种。
病因：
特发性气胸：为健康者发生的气胸，多发生于青年人，以男性多见。其原因推测为脏层胸膜下肺泡有先性发育的缺陷，是由于胸膜下微小气肿泡破裂，气体沿肺间质弥散聚集于脏层胸膜下形成气胸。
继发性气胸继发于肺部慢性疾患，如慢性支气管炎、支气管扩张、支气管哮喘并发肺气肿或肺弥漫性，肺间质纤维化疾病（矽肺、慢性肺结核、弥漫性肺间质纤维化、囊性纤维化等），并发代偿性肺大泡时，由于剧咳用力摒气，呼吸道感染等诱因，肺泡内压急骤升高，导致肺大泡破裂，引起气胸。
其它原因的肺原发病变，如肺癌、肺脓肿、肺结核空洞、肺囊肿亦可直接侵犯胸膜引起气胸。
月经性气胸：其发生与胸腔子宫内膜症及膈肌小孔的存在有密切关系，且大多数患者找不出肺脏漏气部位，因而提示，其胸腔的气体多是来自肺外，与特发性气胸显然不同。故本病应属自发性气胸中的一种特殊类型。
发病机理：
各种病因引起气胸、依据积气量大小及不同临床类型，均可致胸腔内压改变，病侧肺脏不同程度受压萎陷，呼吸功能受到限制，严重时可使纵隔移向健侧，压迫对侧肺脏和大血管，减少回心血量和心搏出量，导致呼吸循环衰竭。
诊断标准：
自发性气胸诊断标准:
1.发病前可能有提重物、屏气、剧咳、用力过度等诱因。部分患者有慢性阻塞性肺病或肺结核病史。
2.发病突然，患侧胸部剧痛、气急及刺激性干咳。闭合性少量气胸一般无明显症状；张力性气胸有极度烦躁不安、出汗、呼吸窘迫，严重者甚至引起呼吸循环衰竭；原有肺功能损害的老年患者少量气胸时也可产生气急、紫绀。
3.局限性少量气胸体征不明显。气量较多时患侧呼吸运动减弱，叩诊呈鼓音，呼吸音减低或消失。大量气胸时气管及心脏向对侧移位，如并发胸腔积液、皮下或纵隔气肿，则有相应体征。
4.胸部x线检查可确诊及判断肺被压缩的程度（以%表示），气胸部分透亮度增加，无肺纹，肺组织向肺门收缩，其边缘可见发线状的脏层胸膜阴影，明显萎缩时肺组织成团块状。如并发胸腔积液时，可见液平面。
5.人工气胸箱测定胸腔内压力判断气胸类型
（1）闭合性气胸：测胸腔内压力示低度正压，抽气后压力下降，留针1～2分钟观察压力不升。
（2）开放性气胸：胸腔内压力波动在零上下，抽气后压力不变。
（3）张力性气胸：胸腔内压力明显正压，抽气后压力下降，留针观察3分钟后压力又复上升。
诊断依据：
本病诊断主要依靠病史、症状、体征及胸部x线检查。突然发生的剧烈胸痛以及呼吸困难，经x线胸透可确诊。在条件不允许做x线检查时，可在患侧胸腔积气体征最明显处测压，正压说明有气胸存在，一般诊断不难。
病史：
约半数患者在发病前有过度用力和屏气，如提重、剧咳、喷嚏等病史，但亦可无明显诱因。
症状：
症状的轻重取决于气胸发生的快慢、类型和两肺的原来情况。最早出现的症状为胸痛，锐痛如刀割，可放射至肩背，腋侧及前臂，因咳嗽及深吸气加剧。常位于气胸同侧。继之出现呼吸困难。少量气胸无明显症状或先有气急后逐渐平稳。大量气胸时，突然气急，气促，烦燥不安，严重呼吸困难，大汗。甚至发生休克，意识丧失。此外气胸患者常有咳嗽，多为刺激性咳嗽。
体征：
少量气胸时，体征不明显。气胸在30％以上者，异常体征多见。视诊患者胸廓饱满，呼吸运动减低，叩诊呈鼓音，语颤及呼吸音减弱或消失。大量气胸可使心脏、气管向对侧移位。
有水气胸时可闻及胸内溅水声。左侧气胸或纵隔气肿时，有时可听到心脏收缩期出现的特殊
杂音（hamman征）。
        （一）临床类型
        根据脏层胸膜裂孔情况及胸内压的大小，将自发性气胸分为三种类型。
        1．闭合性气胸  空气经脏层胸膜裂孔进入胸腔后，胸腔压力升高，肺脏萎陷，裂孔随肺萎陷而关闭，停止空气继续进入胸腔，胸内压接近或稍超过大气压。抽气后，胸内压下降，留针1～2分钟压力不再上升。
        2．开放（交通）性气胸  脏层胸膜裂孔可因受纤维硬化组织而固定，或因胸膜粘连牵引而裂孔不能关闭，空气自由进出胸膜腔，胸内压接近大气压，在“o”上下，抽气后压力不变。
        3．张力（高压）性气胸  其脏层胸膜与肺泡中的裂孔因组织结构的原因呈单向活瓣作用：吸气时空气进入胸膜腔，呼气时空气不能排出，空气滞积于胸膜腔内，胸内压急骤上升，可超过1.96kpa （20cmh2o）。肺脏大面积受压，呼吸困难，纵隔推向健侧，循环受到障碍，抽气后，胸内压下降，片刻又迅速上升为正压。此种气胸必须立即组织抢救。
        以上三种不同类型的自发性气胸，其呼吸功能改变依胸腔内的气量、发生的速度及肺内病变的程度而不同。闭合性气胸若肺萎陷不多，或发生缓慢，故肺功能影响较小，如果气体进入胸膜腔量大，也只是短期内肺功能受影响，患者感到憋气、短气。胸腔气体吸收或抽出后肺功能恢复正常。肺部原有较重疾病或已处于慢性呼吸衰竭的患者，一旦合并气胸，将会严重地影响肺功能而形成急性呼吸衰竭。若进气量较多，肺内大静脉受压，妨碍血流向心脏回流，从而影响心脏每分搏出量，对循环产生不利影响，甚至形成急性左心衰竭，促使病情更加复杂。
影响诊断：
胸部x线检查：x线检查是诊断气胸最可靠的方法之一。气胸的典型x线表现为肺向肺门萎陷或呈园球形阴影，气胸部分肺野透明度增加，肺纹理消失。压缩的肺外缘可见发线状的脏层胸膜阴影随呼吸内外移动。气管、纵隔心脏向健侧移位。
x线检查不仅能发现气胸，而且能判断肺萎陷的程度，肺原发病变以及有无胸腔积液。
实验室诊断：
痰涂片或培养：
如系继发性气胸，原发病有细菌感染或气胸继发感染，可发现致病菌。
鉴别诊断：
气胸在诊断上应注意与下列疾病鉴别
          1．阻塞性肺气肿其呼吸困难是长期缓慢加重的。当其呼吸困难突然加重且有胸痛时，要考虑并发气胸的可能。由于肺气肿体征影响，两肺叩诊均为过度回响，语音及呼吸音减低，往往双肺体征缺乏对比，临床诊断较困难，应及时作胸部x线检查，以发现气胸部位。
          2．巨型肺大泡  巨型肺大泡常误诊力气胸。肺大泡起病缓慢，气急不如气胸急剧，穿刺测胸腔压力，在大气压上下。其x线表现局部透明度增高，其内可见细小条纹阴影，为肺小叶及血管残迹，不难与气胸鉴别。
          3．急性心肌梗塞  表现有剧烈的胸痛，依据其病史，典型体征，x线检查，心电图检查，心肌酶谱测定可作出诊断。
          4. 肺栓塞  亦表现剧烈胸痛，呼吸困难酷似自发性气胸的临床表现。多发生于骨折、心房纤颤、下肢或盆腔栓塞性静脉炎以及长期卧床的老年患者，体检、x线检查以及心电图检查可做出鉴别诊断。
疗效评定标准：
1.治愈：症状消失，x线检查胸腔内气体完全吸收，肺已复张。
2.好转：症状明显减轻，胸腔内气体明显减少，但尚未完全吸收。
预后：
自发性气胸的预后较好，大多可在短期内治愈。但是如果急救不及时或处理不当，可危及生命，或继发脓胸。
治疗：
自发性气胸是临床上常见的肺科急症之一。如抢救不及时或治疗不当，有生命危险或继发脓胸、治疗目的在于排除胸腔积气，缓解临床症状，使压缩的肺脏尽早复张，恢复功能，防止复发。同时要治疗并发症和原发病，配合中药治疗。
         （一）西药疗法
          1. 控制感染  继发性气胸，原发病感染易致胸腔感染，胸腔穿刺、留置吸引管也易引起感染，均需加用抗生素治疗。首选青霉素80万u肌注，每日二次或静脉给药320万u，每日2次，感染重可选用广谱抗菌素。
          2. 镇痛  胸部剧痛可给予可待因15～30mg，每日3次。
          3．止咳、祛痰、平喘有刺激性咳嗽或剧咳时可给氨酚待因一片，或可待因15～30mg，每日3次。止咳祛痰，可给甘草片3片，每日3次。必嗽平16mg，每日3次。达先片10mg，每日3次。平喘可给氨茶碱0.1g，每日3次。
          4．镇静剂应用  患者精神紧张、烦躁可给安定。
          5．避免过度用力  应保持大便通畅，可给小量导泻药。
          6. 休克应立即抗休克治疗。
          7．月经性气胸  可给予激素治疗，应用孕激素、雄激素、丹娜唑（danazol）等，主要用于抑制卵巢的排卵及异位的宫内膜组织，但复发率高，长期服用副作用多，故一般认为只适用于症状轻，难于接受手术及手术后复发者。       
 （二）非药物疗法
        病员应保持平静，半卧位或坐位。尽量避免过度移动。如呼吸困难给予氧气吸入。气胸最有效的治疗是胸腔抽气治疗。
        1．气胸抽气方法
        （1）简易抽气法：用50～100ml无菌注射器，用胶管与针头连接反复抽气，排气减压，缓解症状，使肺复张。如在没有任何设备的条件下，可用小刀或粗针刺破胸壁，放出胸腔气体，以便迅速减压，以挽救生命。
        （2）人工气胸器抽气法：患者取坐位或仰卧位，于第2前肋间锁骨中线外或第四前肋间腋前线处，常规消毒局麻、进针、测定初压。抽气结束后留针3分钟，观察胸内压变化。
        （3）套管针插管排气减压法，上述部位，常规消毒局麻后，用小刀切开皮肤2～3mm，插入带针心的套管针达胸膜腔。退出针心，沿套管内壁插入塑料小导管。再退出套管针。塑料导管外端接水封瓶，以胶布固定于胸壁。
        （4）肋间切开引流术：上述部位常规消毒，局部麻醉，切开皮肤1.5～2cm沿肋骨上缘垂直分离皮下组织及肌层，刺破壁层胸膜，将7～8mm口径的鱼口状橡皮管插入胸腔，切口缝线固定导管于胸壁上，导管接水封瓶接管的近端，其远端入水深度为1cm。
        （5）负压吸引：电机马达与水封瓶之间接上调压瓶，调整调压管入水深度，吸引压力维持在负压5cm至12cm之间，连接抽气，待肺全部复张后，夹管24～48小时后拔管。
         2．临床不同类型具体抽气治疗
        （1）闭合性气胸小量闭合性气胸，如果气胸致肺压缩20％以下，症状轻微者，无需抽气，经卧床休息2～3周内可自行吸收，每日吸收约1.5％，因此15％气胸可在10天左右吸收。气量较多，气胸压缩肺20％以上伴有胸闷气短者，应立即抽气减压，采用简易穿刺抽气或人工气胸器测压抽气。若经反复抽气治疗，气胸量不减，或有增多时，应再作肋间插管排气。
        （2）张力性气胸病情急重，危及生命，必须尽快抽气。用人工气胸器抽气不能解除症状，故必须行肋间插管水封瓶抽气。小口径塑料导管插管，操作方便，痛苦少，但排气量小，易被胸液阻塞；鱼口状橡皮插管，口径大、抽气量多，不易受阻，便于胸腔内长期留置。采用上述水封瓶抽气，须随时观察水封瓶液面波动情况。如液面波动消失，病人不感气急，肺呼吸音恢复正常，胸透肺已完全复张，可挟住胸腔导管观察24小时，并摄呼气相胸片证实胸腔气体已完全吸收时再拔管。若水封瓶液面波动突然消失，患者气促加重，肺呼吸音减低，则提示导管阻塞或扭曲，须更动或调换，仍不能复张时可加负压吸引抽气，但早期一般不加用负压吸引，以免使关闭的破口重新张开。
        （3）开放性气胸气胸量少、无明显呼吸困难者，经卧床休息可自行吸收。若胸膜破口大，有明显呼吸困难时，则应作肋间插管水封瓶排气或加负压吸引，以促使破口关闭肺复张。
        2．胸膜粘连术对反复性气胸可用人工胸膜炎法使胸腔闭锁。即经胸腔插管或胸腔镜，注入粘连剂（如自身血液、四环素、滑石粉等）使胸膜产生无菌性炎症。同时并用持续负压吸引，促使脏层、壁层胸膜粘合、可有效的防止复发。
        ①四环素0.5g溶解后加入生理盐水50ml稀释，于抽气后注入胸腔，同时注入2％奴佛卡因10ml以减轻疼痛。
        ②自家血液（不抗凝）：50ml注入胸腔。注意无菌操作。
        用药后病人应转换体位，采取仰卧、右侧卧、左侧卧与俯卧位，每种体位持续20分钟，保证药物或血液均匀地分布在胸膜上。粘连术后常有胸痛、发烧，一般持续5天左右，可对症处理。
        3．手术疗法  由于本病常易复发，故对某些病例可采取手术治疗。适应证：各家意见不一，一般有以下情况可考虑手术治疗。①经引流排气无效的高压性（张力型）气胸；②经引流排气肺脏仍不能复张者；③反复发作的双侧气胸；④血气胸；⑤复发性自发性气胸和经x线检查发现有胸膜下肺大泡和肺大泡，尤以多发性者。手术种类：主要采取肺部分切除、裂口缝合术加部分切除、单纯肺缝合术或脏层胸膜剥离术。血气胸伴活动性出血，应作结扎断裂血管术。
中西医结合：
气胸为内科急症，病情随时有恶化的可能，大部分需住院治疗。气体量较多，肺萎陷20％以上者，应先行排气，待气急减轻后可按辨证分型服汤药中西医结合治疗。肺萎陷20％以下者，应卧床休息，密切观察病情变化同时按辨证分型服汤药即可治愈。若病情发展，可予排气。剧咳者应适当服用镇咳西药，继发性气胸则应选用适当的抗生素。

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李润洲中医师，位于华佗故里/中药之都的安徽亳州，擅长以中医治疗常见疾病。免费咨询、免费诊断。请加微信联系！微信号：laoshenyi123 点此扫码
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