肝硬化:( ganyinghua )

肝硬化症状_肝硬化怎么治疗_吃什么药？-医学资源分享网

别名：
胁痛
,
黄疸
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症积
,
痞块
,
臌胀
,
水臌
,
蜘蛛蛊

下面是关于肝硬化的西医介绍、病因病机、类证、诊断标准和治疗方案分析，请您查阅参考：

简介：
肝硬化是一种常见的慢性肝病，由一种或多种病因的长期或反复作用，引起肝细胞弥漫性变性、坏死、再生和再生结节以及纤维组织增生、纤维隔形成等改变，终致正常肝小叶结构破坏、血管改建和假小叶形成，使肝脏逐渐变形、变硬而形成肝硬化。早期（代偿期）可无明显症状，或表现为肝区痛、食纳差、腹胀、便溏、乏力等一般慢性肝病的症状，晚期（失代偿期）则以肝功能损害及门静脉高压（脾脏明显增大、脾功能亢进、腹水、食管下端及胃底静脉曲张等）为主要表现，并常出现严重并发症。
病因：
1．病毒性肝炎乙型及丙型病毒性肝炎可以发展成肝硬化，称为病毒性肝炎后肝硬化。2．慢性血吸虫病的肝汇管区结缔组织增生，常引起显著的门脉高压症。3．酒精中毒酗酒引起的肝硬化，称为酒精性肝硬化。4．化学毒物或药物长期反复接触四氯化碳、磷、砷等化学毒物，或长期服用某些药物如双醋酚汀、辛可芬、甲基多巴等，可引起中毒性肝炎，最后演变为肝硬化，称为中毒性肝硬化。5．长期肝外胆管阻塞或府内胆汁淤积时，高浓度的胆酸特别是双氢胆酸可使肝细胞发生变性、坏死及纤维化，而发展为肝硬化，称为胆汁性肝硬化。6．循环障碍慢性心功能不全、缩窄性心包炎、下腔静脉阻塞等肝以上部位的心血管病变，使肝静脉回流受阻，肝脏长期阻塞性充血及缺氧，导致肝细胞坏死和萎缩、纤维组织增生，最终演变为肝硬化，称为淤血性肝硬化，由心脏病引起者，称为心源性肝硬化。7．营养不良或失调作为肝硬化的病因尚有争议。8．由于遗传缺陷，导致某些物质的代谢障碍而沉积于肝脏，引起肝细胞变性坏死及结缔组织增生，发展为肝硬化.
病理：
肝硬化的病理分类：分为小结节性、大结节性、混合性、不完全分隔性或多小叶性4种。
肝脏大体形态：早、中期阶段，肝体积正常或略增大，重量增加，质地正常或稍硬，后期肝体积缩小，重量减轻，硬度增加。表面呈细小而均匀或粗细不规则的小结节（小结节性肝硬化）或大小不等的大结节（大结节性肝硬化）。肝被膜增厚。切面所见，肝脏正常结构消失，被无数圆形或类圆形的岛屿状结节代替，结节周围有灰白色的结缔组织间隔呈轮状包绕。
光镜所见：正常肝小叶结构消失，为假小叶所取代。假小叶内肝细胞索排列紊乱，小叶中央静脉缺如或偏位，或出现两个以上的中央静脉；假小叶内肝细胞可呈现不同程度的脂肪变性、坏死和再生。有的假小叶由新生的肝细胞集团构成，肝细胞的排列或血窦的分布极不规则。汇管区因结缔组织的增生而显著增宽，其中可见程度不等的炎性细胞浸润。
病理生理：
其病理生理的后果为：有效肝血流降低、肝内外门脉分流和有功能的肝细胞总数减少。
诊断依据：
肝硬化的早期诊断比较困难，对有慢性乙型或丙型病毒性肝炎（病毒标记阳性，病史5年以上）、慢性血吸虫病、长期酗酒（每天饮酒量不少于80g,10年以上）或营养失调、胆汁淤积等病史，肝脏肿大而质地坚硬或左叶肿大或们及小结节，或肝脏先大后小，脾大，γ球蛋白明显升高，a／g倒置等患者，肝硬化的可能性较大。上述肝纤维化血清学指标明显异常以及影像学检查显示某些可疑图像、对诊断有参考价值。由慢活肝向肝硬化发展中的患者,两者的界限有时较难划清，必要时需靠肝穿刺活检才能确诊。失代偿期肝硬化出现明显门脉高压症候的患者，不难诊断。
诊断依据的主要指征：（1）内镜或食管吞钡x线检查发现食管静脉曲张。（2）b超提示肝回声明显增强，不均、光点粗大；或肝表面欠光滑，凹凸不平或呈锯齿状；或门静脉直径≥1.4cm；或脾脏增大，脾静脉直径≥1.0cm。（3）腹水，伴腹壁静脉怒张。（4）ct显示肝外缘结节状隆起，肝裂扩大，尾叶／右叶比例＞0.05，脾大。（5）腹腔镜或肝穿刺活组织检查诊为肝硬化。以上除（5）外，其他任一项结合部分次要指征，可以确诊。次要指征：（1）化验：一般肝功能异常（a／g倒置，蛋白电泳a降低，γ球蛋白升高，血清胆红素升高，凝血酶原时间延长等），或血清透明质酸（ha）、Ⅲ型前胶原肽（pⅢp）、单氨氧化酶（mao）、腺苷脱氨酶（ada）、板层素（ln）增高：（2）体征：肝病面容（脸色晦黯无华），可见多个蜘蛛痣，色黯，肝掌，黄疸，下肢水肿，肝脏质地偏硬，脾大，男性乳房发育。以上化验及体征所列，不必悉备。
发病：
病程一般缓慢，可能隐伏数年至十数年之久。
体征：
临床上肝硬化分为肝功能代偿期与肝功能失代偿期。
（1）肝功能代偿期：症状较轻，常缺乏特征性，可有乏力、食欲减退、恶心、呕吐、右上腹隐痛或不适和腹泻等症状。体征可有肝、脾轻度肿大、蜘蛛痣、肝掌等。肝功能检查多在正常范围内或有轻度异常。
（2）肝功能失代偿期：①肝功能减退征群：由于消化道淤血、水肿及胃肠道分泌吸收功能障碍，可有恶心、呕吐、腹痛、腹泻等消化道症状。部分患者有轻度黄疸。黄疸进行性加深者，提示肝细胞有进行性坏死。可出现鼻出血、牙龈出血、皮肤粘膜淤点及紫癜等出血倾向。系由于肝功能减退时，凝血因子合成减少和脾功能亢进时血小板减少所致。因营养缺乏、肠道吸收功能障碍和脾功能亢进等而有贫血。由于内分泌代谢失衡，周围毛细血管扩张而出现蜘蛛痣与肝掌等，但两者发生机制不尽相同，蜘蛛痣分布于颜面、颈、上胸、肩背、上肢等上腔静脉分布区域。性激素失调可致男性患者性欲减退、阳萎、睾丸萎缩、阴毛女性化及乳房发育；女性患者有闭经及不育。肝脏质硬，表面呈结节状，一般无压痛。在有进行性肝细胞坏死或肝炎活动和肝周围炎时，可有触痛或叩击痛。②门静脉高压征群：脾脏一般中度肿大，有时可为巨脾。伴脾功能亢进时表现为血白细胞、红细胞与血小板数减少。侧支循环形成。在临床上最有重要意义的是食管下段和胃底静脉曲张，常易破裂而发生大出血；腹壁和脐周静脉曲张及痔核的形成。腹水是肝硬化门静脉高压最突出的表现。腹水量多时腹部隆起，腹壁皮肤紧张发亮，皮下静脉显露曲张。大量腹水时，脐可突出而形成脐疝。由于膈肌抬高可出现呼吸困难和心悸。腹水的产生和发展与门静脉高压，血浆胶体渗透压因白蛋白浓度降低而下降，肝与肠道淋巴循环障碍，肾功能障碍，继发性肾素、血管紧张素、醛固酮和抗利尿激素增多，激肽释放酶、缓激肽活力降低以及利钠因子活力降低有关。
影响诊断：
1．b型超声检查早期声像图改变无特异性，可见回声增强、增粗或明显不均。晚期肝脏缩小，肝表面欠光滑，凹凸不平或呈锯齿状，门静脉主干内径＞1.3cm，脾大，脾门静脉内径＞0.8cm，可探及少量腹水。
2．ct检查早期显示肝肿大、密度低，晚期肝缩小，密度增高，肝外缘结节状隆起，肝裂扩大，尾叶／右叶比例＞0.05，脾大等。
3．磁共振成像（mri）能显示肝外形、脂肪浸润、肝血管结构及走行等改变。
4．放射性核素显像可见肝内放射性核素减少及分布普遍不均匀、散在斑点状放射性减低区，肝右叶缩小，左叶增大以及脾大等改变的影像。
5．食管吞钡x线造影食管静脉曲张时，可见虫蚀样或蚯蚓状充盈缺损，纵行粘膜皱襞增宽；胃底静脉曲张时，可见菊花样充盈缺损。
实验室诊断：
包括内镜检查、腹腔镜检查、肝活检等。纤维内镜可直接见到食管和胃底静脉曲张的有无和程度，腹腔镜检查可直接观察肝脏表面、色泽、边缘及脾脏等改变，并可在直视下肝穿刺作活组织检查，对诊断及鉴别诊断有很大的帮助。对早期疑难病例，经皮肝穿刺活检，是比较简便的诊断方法，标本做各种特殊染色，对肝硬化的病因诊断，也有较大的意义。
免疫学：
免疫学及内分泌功能检查肝硬化时血清igg、iga、igm 均可增高，一般以igg 增高最为显著，与γ球蛋白的升高相平行。病毒性肝炎后肝硬化患者hbsag、抗一hbe、抗一hbc常阳性，或抗一hcv阳性。失代偿期患者常有一系列内分泌功能紊乱,如血清t3、t4 降低，γt3升高；雄激素减少；雌激素增加等。
鉴别诊断：
肝脾肿大患者需与慢性活动性肝炎、原发性肝癌、慢性白血病等相鉴别；腹水患者需与结核性腹膜炎、缩窄性心包炎、腹腔内肿瘤等病相鉴别；上消化道出血患者应与溃疡病、胃癌等相鉴别；肝性脑病患者需与低血糖、糖尿病、严重感染、脑血管意外等病所引起的昏迷相鉴别；肝肾综合征时需与慢性肾炎、慢性肾盂肾炎及其他原因引起的急性肾功能衰竭相鉴别。
疗效评定标准：
1．显效 疗程（3个月）结束时，（1）症状完全消失，一般情况良好。（2）肝脾肿大稳定不变，无叩痛及压痛，有腹水者腹水消失。（3）肝功能（alt、胆红素、a／g或蛋白电泳）恢复正常。（4）以上3项指标保持稳定半年～1年。2. 好转 疗程结束时，（1）主要症状消失或明显好转。（2）肝脾肿大稳定不变，无明显叩痛及压痛，有腹水者腹水减轻50％以上而未完全消失。（3）肝功能指标下降幅度在50％以上而未完全正常。3．无效 未达好转标准或恶化者。
预后：
肝硬化的预后，与病因及诊断的早晚和治疗有关。血吸虫病性肝纤维化、酒精性肝硬化、循环障碍性肝硬化、胆汁性肝硬化等，如未发展至失代偿期，在消除病因或积极治疗原发病后，病变可趋静止。慢性活动性肝炎，病毒持续复制而发展为肝硬化者，预后较差。在代偿期作出诊断并积极进行中西医结合治疗者，预后较好，病情可获好转或延缓发展。酒精性肝硬化在禁酒后，病情发展尤可减慢。失代偿期肝硬化预后较差，其中，腹水持续存在或再次出现腹水，黄疸持续存在，血浆白蛋白＜25g/l，凝血功能严重障碍（如凝血酶原时间明显延长等），以及老年患者，预后尤差。死亡原因主要是食管或胃底静脉曲张破裂大出血、肝性脑病、肝肾综合征，严重感染等，少数患者死于合并原发性肝癌。
并发症：
（1）上消化道出血：为最常见的并发症，曲张的食管静脉或胃底静脉可因粗糙食物、化学性刺激及腹内压增高等因素而突然破裂，发生呕血与黑粪。大量出血常可致休克并诱发腹水和肝性脑病，甚至死亡。部分肝硬化患者也可因并发消化性溃疡或急性糜烂性胃炎引起。
（2）继发性感染：肝硬化患者，由于免疫功能低下和脾功能亢进，抵抗力降低；由于门体静脉间侧支循环的建立，增加了细菌等微生物绕过肝脏进入体循环的机会，故易并发各种感染，如肝炎、支气管炎、胆囊胆管炎、革兰阴性杆菌败血症、自发性腹膜炎及结核性腹膜炎等。
（3）肝性脑病：是晚期肝硬化的最严重并发症之一，也是最常见的死亡原因。
（4）原发性肝癌：多发生在大结节型或混合型肝硬化的基础上。初期并无特异表现。当肝硬化患者在短期内出现肝脏迅速肿大，持续肝区疼痛，以及无其他原因可解释的发热和虽经积极治疗而病情反而恶化者，应怀疑并发原发性肝癌。宜做进一步检查如b超、ct、甲胎蛋白等。
（5）肝肾综合征（功能性肾衰竭）：肝硬化后期出现顽固性腹水患者，因有效血容量减少、肾血流量及肾小球滤过率下降、电解质紊乱和内毒素血症等可导致肾功能衰竭，临床有少尿、氮质血症、稀释性低钠血症和低尿钠等表现。
（6）门静脉血栓形成：10％肝硬化病人有此并发症，系由门静脉梗阻，血流缓慢，门静脉内膜炎引起。骤起者临床有剧烈腹痛、腹胀、便血、发热和休克，脾脏常迅速肿大，腹水加速形成，常诱发肝性脑病。
治疗：
本病无特效治疗，关键在于早期诊断，针对病因和加强一般治疗，使病变缓解和延长其代偿期。对失代偿期患者，主要是对症治疗，改善肝脏功能和治疗并发症。
一般治疗
代偿期患者可参加一般轻工作。失代偿期有并发症者应卧床休息，给予高热量、高蛋白质、低脂肪、维生素丰富的饮食，禁酒。如肝功能显著减退或有肝性脑病先兆者，应控制蛋白质的摄入，进食不足者可酌情静脉滴入葡萄糖液、血浆或人体白蛋白等，补充多种维生素，包括维生素k、微量元素如锌等。
药物治疗
目前无特效药，不宜滥用药物，所谓促进肝脏解毒和肝细胞再生的药物，疗效均未肯定。去脂药物如胆碱、蛋氨酸等，在有血氨偏高或有肝性脑病前期征象时禁用。
腹水治疗
应卧床休息，水摄入限制在每日约1000ml以内，如有稀释性低钠血者应限制在300—500ml；na+的摄入限制在每日10—20mmol左右（相当钠盐500mg／d。约20％患者通过水、钠盐摄入的限制可产生自发性利尿。无效时可加用利尿剂，如螺内酯（安体舒通）、呋塞米（速尿）等单独或联合应用。使用利尿剂时需要注意电解质平衡，利尿速度不宜过快，利尿效果以每周体重下降不超过2kg为宜，否则可引起肝性脑病或功能性肾衰竭。大量腹水引起心肺窘迫者可适量放腹水并补充白蛋白治疗。腹水浓缩回输是治疗难治性腹水较有效的方法。腹水经过超滤浓缩由静脉再输入，可提高血浆白蛋白浓度和血浆胶体渗透压，增加有效循环血容量和降低腹内压。使门静脉和肾循环改善，恢复对利尿剂的利尿效果，故消除腹水效果较好。对肝细胞功能较好和无感染的顽固性腹水可采用腹腔-颈静脉分流术（leveen术）或胸导管-颈内静脉吻合术，术后能使腹水消退。门静脉高压明显、肝功能损害较轻者可考虑作脾肾静脉分流术、肠腔静脉架桥术与脾切除术等。
并发症的治疗
食管静脉曲张破裂引起的上消化道出血，应禁食、卧床休息、补充血容量。控制出血可用垂体加压素20u溶于葡萄糖液200ml中，在10—20min内静脉注入或以每分钟0.3—0.45u的速度持续滴注，每日不超过200u。此药能使肠系膜动脉和肝动脉收缩，减少肝血流量，从而使门静脉压力降低而止血；口服去甲肾上腺素盐水（每100ml含去甲肾上腺素8mg），服药后可使胃肠道局部血管收缩，而达到止血。氨甲苯酸（对羧基苄胺）可酌情应用。西咪替丁（甲氰咪胍）可降低胃酸分泌，减少胃食管返流对食管粘膜的损害作用，每日静脉滴注400—600mg。但要注意该药可引起神经、精神症状。经以上处理，出血仍不止者，可采用三腔管压迫。硬化疗法，在内镜直视下向曲张的静脉注射硬化剂，使曲张静脉栓塞，可用于出血停止时或预防出血。普萘洛尔（心得安）口服可减少心搏出量，降低门静脉压力，对预防再出血可能有效。经内科积极处理，仍大量出血或反覆出血不止而具备手术条件者可考虑手术治疗。
对并发自发性腹膜炎或革兰阴性败血症者应加强支持疗法和抗生素的应用。宜选择2—3种抗生素联合应用，剂量要大，治程要较长。
中西医结合：
肝硬化代偿期症状不明显者，可在一般保肝西药基础上加用益气活血中药如黄芪、党参、丹参、桃仁、红花、当归、川芎、赤芍等即可，亦可服大黄zhe虫丸。症状较明显或肝功能明显异常或肝硬化失代偿期出现腹水等症候时，则宜采取积极的中西医结合治疗，尤其腹水患者，可在中医辨证论治基础上加用小剂量的西药利尿剂，或适当多次输注白蛋白或血浆，往往可取得较好的疗效。对顽固注腹水，有条件者可进行自体腹水浓缩静脉回输。合并肝性脑病或上消化道出血的患者，应以西医的方法为主进行抢救，有条件者可行食管静脉硬化剂治疗以止血，血止后再采用中药治疗，中药安宫牛黄丸对肝性脑病有一定的疗效，可配合使用。

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李润洲中医师，位于华佗故里/中药之都的安徽亳州，擅长以中医治疗常见疾病。免费咨询、免费诊断。请加微信联系！微信号：laoshenyi123 点此扫码
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