大肠癌:( dachangai )

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下面是关于大肠癌的西医介绍、病因病机、类证、诊断标准和治疗方案分析，请您查阅参考：

简介：
大肠癌包括结肠癌及直肠癌，是世界常见恶性肿瘤之一。大肠癌是指结肠和直肠粘膜上皮来源的恶性肿瘤。
病因：
①高脂肪和低纤维饮食与大肠癌的发生密切相关。服用过多的脂肪类食品，可致大肠癌发病率明显增加。这与脂肪类物质可能引起肠壁内胆盐和胆固醇代谢的质和量有关。高脂肪在人体消化代谢过程中，因氧化会产生致癌物质亚硝胺等，此类物质在消化道积蕴过多或时间过长，都是导致大肠癌发病的危险因素。②大肠癌与血吸虫病也显著相关。一般认为大肠粘膜上血吸虫卵长期沉积，可造成粘膜反复溃疡，及慢性炎症等病变，出现腺瘤样增生，在此基础上发生癌变。③大肠腺瘤与慢性溃疡性结肠炎（crohn病）与大肠癌关系密切。前者为癌前病变，如不治疗，40岁前后极易发生癌变，腺瘤发展成癌约需3～5年，后者往往在发病10年后开始，每10年约有10％～20％发生癌变，出血性溃疡性直肠、结肠炎的恶变危险更大，患病超过10年者，约50％发展为癌。④盆腔接受放疗后，结、直肠癌发病率增力04倍，大多发生在放疗后10～20年。癌灶位于原放射野内。
病理：
大肠癌多发生于直肠（56％～70％）、乙状结肠（12％～14％），其它部位较少见4％～5％为多发性大肠癌，大肠恶性肿瘤除癌外，尚有黑色素瘤、平滑肌肉瘤、恶性淋巴瘤等，但均少见，只占全部大肠恶性肿瘤的1％～2％。大肠癌病理大体分型：①早期大肠癌：癌组织浸润仅限于粘膜层及粘膜下层，无淋巴结转移，只要治疗得当，5年生存率达100％，肉眼上可分为扁平型、息肉隆起型、扁平隆起型、扁平隆起溃疡型。②中晚期大肠癌：按82年全国大肠癌统一规范的大体分型标准。①隆起型；②溃疡型；③浸润型；④胶样型。大肠癌的组织学分型主要所见为管状腺癌（67.22％）、粘液腺癌（18.34％）、乳头状腺癌（7.86％），其它如印戒细胞癌，未分化癌。腺鳞癌、鳞状细胞癌、类癌等。
大肠癌的扩散方式有直接浸润，种植播散、淋巴道及血行转移。直接浸润肿瘤可环绕肠壁扩展，也可沿肠腔向上、下浸润，同时可逐渐向肠壁渗透，当穿透肠壁时，即可直接浸润邻近组织、器官和腹壁。升结肠上段肿瘤可累及十二指肠降段；肝曲结肠癌可累及肝、胆囊；横结肠癌可侵及大网膜或胃；直肠癌可侵及膀胱、子宫、阴道、前列腺、精囊或骶骨。癌细胞脱落于腹膜腔可发生种植播散，出现癌性腹水。淋巴道转移可随淋巴流引流向上扩散，与原发肿瘤浸润深度，病理类型及分化程度有关，当癌未浸透肠壁时，淋巴结转移率为21.8％，而侵及浆膜或浸润至肠壁外组织时，53％有淋巴结转移。血行转移相当常见，由于肠系膜血管向门静脉引流，肝转移多见，约有1／3病人不能根治切除的原因与肝转移有关。其它转移部位为肺、骨等。
诊断标准：
（一）、大肠癌的临床病理分期
1.1935年dukes首先提出将大肠癌分为a.b.c三期，此分期简明实用，但由于在实践中发现不足，以后又对之进一步完善，1978年我国第一次全国大肠癌科研协作会议提出了我国大肠癌临床病理分期试行方案。
一、Ⅰ期（dukes’a）：0．病变限于枯膜层（原位癌）。1．病变侵及粘膜下层。2．病变侵及肠壁肌层。
二、Ⅱ期（dukes’b）：病变侵及浆膜，或侵及周围组织和器官，但尚可一起作整块切除。
三、Ⅲ期（dukes’c）：1．伴病灶附近淋巴结转移（指肠壁旁或边缘血管旁淋巴结转移）。2. 伴供应血管和系膜边缘附近淋巴结转移。
四、Ⅳ期（dukes’d）1．伴远处脏器转移（如肝、肺、骨、脑等）。2．伴远处淋巴结转移（如锁骨上淋巴结转移）或供应血管根部淋巴结广泛转移无法全部切除者。3．伴腹膜广泛转移，无法全部切除者。4．病变已广泛浸润邻近器官，而无法全部切除
（二）1984年苏州病理会议又提出新的分期方案
Ⅰ期（dukes’a）1．病变局限于粘膜内或累及粘膜下层。2．病变浸及浅肌层。3．病变浸及深肌层。
Ⅱ期（dukes’b）病变穿出深肌层，侵及浆膜层，浆膜外或直肠周围组织。
Ⅲ期（dukes’c）病变已发生淋巴结转移（包括早期大肠癌伴淋巴结转移病例）。
（三）国际抗癌联盟（uicc）早在1950年就提出了tnm分期系统，但由于临床估计大肠癌的病变程度及范围困难，因而无法将其纳入这一分期系统。美国癌症分期和疗效报告联合委员会（ajc）对于大肠癌进行了一系列研究，确认了uicc以前提出的一些基本规则，并结合dukes分期提出了一个分期系统，这个系统在1979年国际抗癌联盟会议上得到肯定和推荐。
期别tnm病变情况
一、0期：tisnomo：组织学检查发现的原位癌
二、Ⅰ期 ：1、ia（1）t1nomo 肿瘤限于粘膜或粘膜下，未发现区域淋巴结转移，无远处转移。2、ib（1）t2nomo 肿瘤扩展到粘膜肌层，但不超过浆膜，发现区域淋巴结转移，无远处转移。（2）t2nxmo
三、Ⅱ期：1、t3-5nomo- t3-5nxmo肿瘤范围超过肠壁或浆膜，未发现区域淋巴结扩散及远处转移。
四、Ⅲ期任何tn1mo肿瘤在肠壁有任何程度的穿透，并扩散到区域淋巴结，无远处转移。
五、Ⅳ期任何t任何nm1 肿瘤在肠壁有任何程度的穿透，或有或无区域淋巴结转移，有远处转移。
注：t：原发肿瘤：tx。穿透深度不能肯定。to：临床未见肿瘤。tis：原位癌。ti：临床良性病变或病变限于粘膜或粘膜下。t2：肌层或浆膜层受累，但未超出。t3：结肠、直肠全层受累，又累及邻近组织器官，但无瘘管。t4：以上任何程度肿瘤穿透，伴有瘘管存在。t5：肿瘤直接扩散的范围已超出邻近组织或器官。n：区域淋巴结。mx：淋巴结未估计或无记载。no：未见淋巴结转移。n1：淋巴结受累（回、结肠、右结肠、中结肠及肠系膜下动脉等以远〕。m：远处转移。。mx：未估计m1：有远处转移（包括腹膜外淋巴结、结肠系膜和肠系膜下动脉以上的腹内淋巴结，腹腔种植，肝、肺和骨等转移）
诊断依据：
大肠癌早期，症状不明显，误诊率较高，因此，要仔细询问病史，通过症状、体征。特殊检查等手段，以区别大肠炎症、结核或良注肿瘤等疾病。
体征：
（一）临床表现
1．症状早期大肠癌可无明显临床症状。通常在普查中发现。当病情发展到一定阶段，可出现一系列表现。①结肠癌主要表现为腹痛，便溏带脓血，便次增多，尤以左半结肠病变为多，伴有消瘦、乏力和贫血，腹中包块。②直肠癌常有便血、大便频、粘液便，或大便变细，里急后重等症。③肛管癌有肛门不适感及疼痛，或有出血等。据国内资料，便血以直肠癌多见（88.5％），左半结肠为74.8％，贫血在右半结肠为58. 8％，左半结肠为38％，肠梗阻以左半结肠多见（31.5％），较右半结肠多1倍，便频左半结肠为49.6％，右半结肠仅27.8％。
2．体征早期大肠癌无明显阳性体重。中晚期可出现腹部压痛或可触及腹部包块，或出现肠梗阻、贫血、浮肿、腹水、锁骨上淋巴结肿大及恶液质等。
影响诊断：
①气钡双重造影：为x线检查发现病变提供了有利条件，既使0.5cm左右的小病变也可发现，总发现率高达95.5％。②b超：肠道超声更能准确地诊断出肿瘤所侵犯的部位及大小，清晰地显示出直肠内每两层结构之间界面下的微小改变，以明确手术切除有否可能及手术范围。③ct检查：其重要意义在于对肿瘤的分期，尤其对于估计不能直接手术，而在应用外放射或局部腔内放射后有可能再被手术切除的病人更有价值。对晚期直肠癌和复发性直肠癌的手术估计有较大意义。
实验室诊断：
1．常规辅助检查如血常规、大便潜血、生化及免疫学检查均无特异性。
2．纤维内窥镜检查可在直视下判明病变部位、大小、范围，数量，并可擦拭病变部位作细胞学或活体组织检查。以获确诊。
3．直肠指诊是诊断直肠癌最常用方法，可以摸到肿物大小，浸润肠壁情况和有无脓血。
4．肿瘤标志物检测①血清cea：对大肠癌治疗、预后、复发的疗效观察有一定价值。
②单抗ca－50 放射免疫测定：对大肠癌诊断有较高临床敏感性。
组织学检验：
病理及细胞学检查如为阳性，可确诊。
疗效评定标准：
实体瘤疗效标准（参考卫生部药物审评委员会抗癌药物临床研究指导（附件2）
1. 可测量的病变完全缓解（cr）：可见病变完全消失，超过1个月。部分缓解（pr）：肿瘤灶最大径及最大垂直径乘积减少50％以上，超过4周。无变化（nc）：肿瘤缩小不及50％或增大未超过25％。进展（pd）：一个或多个病变增大25％以上或出现新病变。
2．不可测量的病变cr：所有症状、体征完全消失至少4周；pr：肿瘤大小估计减少50％至少4周；nc:病情无明显变化至少4周，肿瘤大小估计增大不到25％，减少不足50％； pd：新病灶出现或原有病变估计增大≥25％。
预后：
大肠癌的预后为常见消化道肿瘤中最好者，可能与其生物学行为有关。上海医科大学肿瘤医院统计1385例大肠癌的5年、10年生存率分别为48.9％和43.6％，1 061例直肠癌术后5年、10年生存率分别为47.2％和40.3％，324例结肠癌术后5年、10年生存期为54.6％和53.9％。另有报道，大肠癌术后5年生存期1期80％～94％，Ⅱ期52％～60％，Ⅲ期33％～38％，Ⅳ期5％～8％。故大肠癌早期诊断及治疗对提高生存率至关重要。
中西医结合：
（一）中西医治疗的合理选择与安排
中西医结合综合治疗方案应根据大肠癌的病期、肿瘤类型及患者全身情况等综合考虑，合理选择。结肠癌的最佳治疗方法，是早期诊断后彻底手术治疗，这点并未因其它疗法的发展而有所改变。而对于不能手术切除的晚期大肠癌，则应积极开展中西医结合综合治疗，包括放疗、化疗、免疫及中医药治疗等。
（二）各期大肠癌的综合治疗方案
dukesa期：可单纯手术切除，一般不需化疗和放疗。手术后予以中药健脾益气、补养气血为主治疗，促进术后机体尽快恢复，增强机体免疫功能。
dukesb期：可施行的手术为主的综合治疗。根据癌瘤部位，决定手术方式。若位于结肠，可行右半结肠切除术、横结肠切除术、左半结肠切除术。若癌瘤位于直肠上段，可行经腹直肠切除术。直肠中段可施行前切除术低位吻合，腹骰直肠切除术或拉出切除术。直肠下段及肛管癌，可行经腹会阴直肠切除术。若因各种因素不能作吻合术时，以施行经腹会阴直肠切除术最为安全可靠。术后一般辅以放疗或化疗及中医药治疗以扶正固本，益气养血。
dukesc期：若为结肠癌，处理与dukesb期相同，着为直肠癌，如癌瘤较大，活动度差或固定者，可行术前、术后化疗、放疗。手术方式行经腹会阴直肠切除术。若肿瘤较小，位于直肠上、中段，亦可考虑施行保留肛门的手术方式。术后用中药扶正。
dukesd期：以放疗，化疗为主。若原发灶及转移灶均能切除者，可将二者一并切除。若原发灶能切除而转移灶不能切除，可试行原发灶姑息性切除，若原发灶也不能切除，可行捷径造口等手术。中药以扶正祛邪为主。
（三）外科手术治疗与中医药结合
大肠癌手术的选择应根据病变部位、范围大小、病变程度及有无并发症等情况而定。病变大致分为三类：①适合根治性切除的大肠癌，即病变邻近组织器官无严重浸润、无淋巴结转移或仅有邻近淋巴结转移，无远处转移，肠道无明显梗阻。②有并发症的大肠癌，常见并发症有两种：一是癌性溃疡穿孔，引起急性腹膜炎，形成炎性肿块或发生肠瘘，二是并发肠梗阻，手术应根据癌肿部位、侵袭扩散程度、梗阻部位、性质和原因而决定。③不能根治的晚期病变，尽量施行姑息性局部病变切除，以延长病人生命。如病变已有广泛转移或病人情况太差，可作捷径手术或行肠造瘘术。大肠癌外科手术方式，应按《中国常见恶性肿瘤诊治规范》大肠癌分册要求进行。手术后配合中药益气养血、健脾和胃，如党参、黄芪、白术、当归、枸杞、鸡血藤等，恢复息者免疫功能；再配合抗肿瘤中药，如败酱草、白花蛇舌草、草河车、藤梨根、半枝莲等，坚持长期服用，能提高远期生存率。
（四）化学药物治疗与中医药结合
为了控制肿瘤播散，消除术后微小转移灶，减少复发，需对术后大肠癌行辅助性化疗。并应用中医药以减少化疗副反应，增加其疗效。
除早期大肠癌（原位癌或ia期）外，多数大肠癌术后有以下情况时可酌情进行化疗。①邻近组织或器官已受浸润，区域淋巴结有转移，或怀疑肠管断端有癌组织残留者。②仅行姑息性手术或术后癌瘤复发。③晚期癌不能切除，但病人一般情况良好。化疗一般在术后一月内进行为宜，通常术后第一年用2～3个疗程，第二年用1～2个疗程。大肠癌对现有抗肿瘤药物缺少敏感性，单一用药有效率＜21％、无论单药化疗或联合化疗之疗效均不能令人满意。有效缓解期短，不能改善大肠癌患者总的生存期。目前，所推荐的联合化疗方案有：
1.5-fu 450mg／m2静滴连用5天后，从第5周开始，每周450mg／m2，维持1年，左旋咪唑每日150mg，每二周服三天，连用1年，该方案能使c期大肠癌病人3年生存率从55％提高到71％。
2. mof方案：me一ccnul75mg／m2口服。第1天，隔10周重复，vcrlmg/m2静推，第7天，5-fu350mg／m2，静滴，第1～5天。每5周重复。该方案对b、c期大肠癌有一定延长生存期作用，有效率11％～45％。
3．cf／5-fu方案：cf200mg/m2静推，2小时后，5-fu500mg／m2，静滴，每日一次，连用5天，21天为一疗程，连用2疗程。该方案是当前治疗中晚期大肠癌最有效的方法之一。有效率达25％～40％，可改善生活质量，对生存期可中等度延长。
对于有肝转移，目前倾向于通过肝动脉用药，而且应在术后尽早开始，客观有效率达50％，有效治疗药物有5-fu、mmc、adm、pdd等，5-fu、mmc两药合用有协同作用，为最常用方案。此外，针对患者术后吻合口局部复发及腹腔转移而出现恶性积液时，也分别可给予肠腔化疗及腹腔内化疗。
化疗时，由于化疗药物有一定毒性和副反应, 因此配合中药减毒增效，十分重要。中药扶正主要在于减少化疗药物消化道反应、增强患者免疫功能、防止和保护药物对骨髓造血功能的抑制、改善患者一般状况。消化道反应常用白术、茯苓、半夏、木香、厚朴、陈皮、竹茹等，骨髓功能抑制常用黄芪、党参、当归、白芍、枸杞、鸡血藤、菟丝子等，常用中成药有益髓胶囊、养心合剂，升血冲剂，孙桂芝等用中药扶正防癌口服液（党参、黄芪、白术、枸杞、首乌、拳参、藤梨根）治疗大肠癌112例，配合全身化疗，结果显示该口服液配合化疗对血象、消化道副反应、免疫指标等均优于单纯化疗组。远期疗效有所提高。
（五）放射治疗与中医药结合
大肠癌的放射治疗，主要包括①术前放疗：能缩小肿瘤体积，减轻肠壁及肿瘤周围组织的浸润，提高手术切除率25％，减少淋巴结及远处转移，并使局部复发率降低10％，②术中放疗：可用于肿瘤过大无法切除及复发病例，③术后放疗：能减少局部复发率50％以上（除c3期外），5年生存期比单纯手术组有明显提高。④“三明治”式放疗，即采用放射一手术一术后放射方法，能提高患者生存率，⑤腔内放射：适用于较浅表、范围较小肿瘤，能使早期直肠癌局部控制率达96％。⑥单纯外放射：对局部晚期肿瘤，各种原因不能手术及术后复发者，能减轻痛苦，缓解症状，有时能使手术切除成为可能。
大肠癌的放疗副反应主要有消化道症状及热毒伤阴之象，及患部疼痛、直肠炎、膀胱炎，阴道炎等。配合中药辨证施治，可减轻毒副反应，常见药物有太子参、白术、茯苓、竹茹、沙参、麦冬、石斛、黄芩、败酱草、蒲公英、半枝莲、白花蛇舌草等。

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李润洲中医师，位于华佗故里/中药之都的安徽亳州，擅长以中医治疗常见疾病。免费咨询、免费诊断。请加微信联系！微信号：laoshenyi123 点此扫码
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