吕美农简介 吕美农医生/药师详细介绍

（一）临证重预防，强调治未病。

《素问·八正神明论》有云：“上工救其萌芽……下工救其成，救其已败。”《灵枢·逆顺》曰：“上工治未病，不治已病。”中医治未病具体包括未病先防、已病防变、欲病救萌、愈后防复几个方面。他认为《内经》所说的“正气存内，邪不可干”，正是强调培护正气当为未病先防之根本，在临床上就诊中医者，所遇年老病人居多，老年人机体功能减退，正气已虚，调养精气神尤为重要。已病之时，当治其萌芽，防其传变，要时时顾护正气，扶正以祛邪。他认为知常才能达变，要熟悉伤寒、温病的传变规律，了解内科杂病的演变过程，知己知彼才能百战不殆，并常常告诉病人治疗过程中会出现哪些症状，若有不适当及时就诊，以防病情加深。病情治愈之后，又反复强调注意体质的恢复，情绪饮食的调摄。

（二）把握临证思路，辨证先抓主证。

他认为中医内科是一门病种多，范围广，证候复杂，与其他学科交叉甚广的学科。临证思路的基本指导原则除整体观原则外还有动态观原则、治病求本原则等。他根据自己的临床经验，提出了临证思维的步骤方法：

1、“常规法”。根据中医的四诊合参，首先运用八纲辨证，然后根据外感内伤之不同来选择辨证方法，是内伤的选择气血津液辨证、脏腑辨证等，是外感的选择六经辨证、卫气营血辨证等，然后对病因病机进行综合分析，从而得出辨证诊断结论，当病证已辨识清楚，就应按照中医理论提出相应的治法方药，要理法方药贯通一致。

2、“抓主证”。在辨证论治时，要善于抓主证，主证是指决定全局而占主导地位的证候，所以主证是纲，纲举目张，选准并解决了主证，附属于主证的兼证变化、夹杂证等也就迎刃而解。一般来说，主证包含的脉证应在人体发病时表现的较为突出，且主证中多有特异性的脉证存在，应细心辨析，当确定抓住了主证之后，应及时迅速的采用相应方药处治，只有抓住了主证，才有可能确定主方，选择好主药。

3、“试诊法”。他凡遇棘手病例，经常先以二、三剂药试投之，以观临床效果，即如果对病证一时辨别不清楚，可根据已获得的四诊资料，按拟诊病证进行试诊，又称“诊断性治疗”。在试诊的过程中，不断审证求因，对因施法、加减化裁、补偏救弊。应用此法必须严密观察病人病情变化，在不危及病人生命，不增加病人痛苦的情况下进行。

4、“演绎法”。就是根据病情发展趋势，将疾病的治疗建立在脏腑、六经辨证的基础之中，并按其疾病的传变规律进行防范性治疗。如“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”这种治未病的思路即属此范畴；五是“辨证论治”。所谓辨证论治，辨，就是分析、鉴别；证，就是症状、证候；论，就是讨论、考虑；治，就是治疗的方法和组方遣药。其常见的辨证思路有以下几种：中西医辨病明确后，分型辨证；宏观整体的辨证与辨病用药相结合；无“证”从病，灵活施治。如临床常见的“单纯性转氨酶升高”、“蛋白尿”，有时患者没有任何症状，无“证”可辨，则应从病施治。他一贯主张中医的辨证与西医的辨病相结合，不应有门户之见，应以有利于疾病的诊治为前提。

（三）室性早搏气阴虚，生脉宁心疗心悸。

心悸可见于西医的各种心律失常，可发生于任何年龄，它是一种多病种，多因素均可引起的临床证候。临床证型可分为心虚胆怯、心脾两虚、肝肾阴亏、心阳不振、水饮凌心、血疲气滞、痰浊阻滞及邪毒犯心等。临床辨证的要点当分清虚实、阴阳及标本等。他认为心悸虽分多型，但。总的治疗原则是补益气血，调理阴阳，以求气血调畅、阴平阳秘，配合应用养心安神之品，以求邪去正安，心神得宁。他自拟的生脉宁心汤联合美托洛尔治疗心悸（室性早搏）气阴两虚型病人，经临床观察，有效率达90.0%，说明疗效明显。

（四）心衰贵辨瘀水，益气温阳祛水瘀。

充血性心力衰竭是一种复杂的临床证候群，是多种疾病发展到后期导致心肌收缩舒张功能下降引起的最终结果。左心功能衰竭的病人可见夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸及咯粉红色泡沫样痰等；右心功能不全的病人因体循环疲血可以见到纳差、脘腹胀满、胸腹水、肝淤血及下肢浮肿等，中医过去没有“心衰”病名，分见于“心悸”、“喘证”、“水肿”等病中，还有人概之为“悸——喘——水肿联证”，直到近年来才定为“心衰病”，目前中医对心衰基本病机的认识为本虚标实，他认为本虚是指气虚、阳损、阴伤或气阴两虚，或阴阳俱损等；标实为气滞、血瘀、水结等。慢性心衰疾病初起时当以心气虚为主，心气虚弱，血行不利，故致心血瘀滞，成气虚血瘀之候。随着病情的进一步发展，气虚及阴阳，成气阴两虚之证或心气心阳两虚之证，进而致肾气肾阳不足，主水无权，水湿泛溢而外溢肌肤，上凌心肺，可见喘促、胸闷、心悸及浮肿诸证。气虚导致阴阳虚衰和血瘀，直至水饮的形成，当为慢性心力衰竭病情演变的基本规律，也即他经常提到的“虚、瘀、水”。

（五）调理脾胃乃大法，行气和中是关键。

脾胃为“后天之本，仓禀之官”，李东垣提出“脾胃之气既伤，而元气亦不能充，而诸病之所由生也”及“升阳足以御外，益气足以强中，虚实传变，都应以治脾胃为本”。至清代叶天士在李东垣“益元气，泻阴火”的理论基础上，又提出了“养胃阴，养脾阴”的论点和方法，提出“脾喜刚燥，胃喜柔润”，补充了李氏偏重脾胃之阳，忽视脾胃之阴的不足，进一步完善、发展了脾胃学说。五行中，脾胃属土。脾主运化的功能有二，一是运化水谷精微，二是运化水湿；而胃的作用是受纳和腐熟水谷，正是由于脾胃的一表一里，一升一降，一润一燥，一纳一运的既矛盾而又统一的相互作用，才产生“气”和“精微”物质来营养五脏六腑，从而维持脏腑正常生理活动。脾胃与其他脏腑在生理上联系密切，在病理上又息息相关，故在治疗时须彼此兼顾，强调治脾胃是治疗五脏的关键。所以历代医家创制了很多以调理脾胃为中心的治疗方法，如培土生金、扶土抑木、补益心脾、温补脾肾，健脾利湿、和胃降逆、温通脾阳、清养胃阴等。他认为调理脾胃是中医治病的主要大法，正如张景岳所云：“是以水谷之海，本赖先天为之主，而精血之海，又必赖后天为之资。故人之自生至老，凡先天之有不足者，但得后天培养之力，则补天之功，亦可居其强半，此脾胃之气所关于人生者不小”，总的治疗原则还是补虚泻实，虚实夹杂者，补消并用，补法常用健脾益气、补中养胃、养阴益胃等。祛邪常用消食导滞、祛湿化痰、理气解郁及活血化瘀等法，而行气和胃贯穿始终，胃气和才能脾运健。他十分赞同“肝宜疏、脾宜健、胃宜和”的观点，而如何和胃，行气是关键，这也是符合“脾宜升，胃宜降”的原则的。

（六）自汗盗汗阴阳偏，主方加减牡砺散。

自汗、盗汗是由于阴阳失调、腠理不固，而致汗液外泄失常的病证。白昼时时汗出，动辄益甚者，称为自汗；寐中汗出，醒来自止者，称为盗汗。虽然不少医家持“自汗多阳虚，盗汗多阴虚”的观点，但自汗、盗汗各有阴阳之证，不可拘泥自汗必属阳虚，盗汗必属阴虚。《景岳全书·汗证》有云：“自汗盗汗，亦各有阴阳之证，不得谓自汗必属阳虚，盗汗必属阴虚也。”临证辨证应着重辨别阴阳虚实，一般来说，汗证以属虚者居多，但因肝火、湿热等邪热郁蒸所致者则属实证。治疗上虚证应益气养阴、固表敛汗；实证当清肝泄热、化湿和营；虚实夹杂者则根据虚实的主次有所偏重。他认为“汗为心之液”，为精气所化，出汗过多，气随津脱，必伤正气，故应及时调整机体之阴阳气血，以期汗止病愈。

（七）分证辩治不寐，总须安神定志。

不寐是临床一种常见的症状，中医将其单列为一个病证，临床上经常有此类病人就诊，有患病率高、就诊率低、危害性大的特点，中医药治疗不寐有其明显优势。不寐按照《中医病证诊断疗效标准》证候分类为肝郁化火、痰热内扰、阴虚火旺、心脾两虚、心虚胆怯五个证型。其病位在心，涉及肝、脾、肾等。在辨析病性方面，应根据邪气有余和正气不足的侧重不同分为实证失眠和虚证失眠两类。实证失眠总以痰湿、食积、火热、瘀血、气郁多见；虚证失眠，以正气不足，气血阴阳虚衰而致心神失养多见。而在临床上，临证所见虚实夹杂居多，虚证病人居多，他在临证中在分型辩治的同时，常配合使用一些安神定志之品，如枣仁、柏子仁、合欢花、合欢皮、夜交藤等，他认为要使寐安，必须神宁，只有睡眠改善，其他诸证方可迎刃而解，同时他也十分注重心理疏导和饮食宜忌。因七情失和，思虑过度，或恼怒悲恐均可导致气机郁滞，心神受扰而失眠，所以临证时需耐心听取病人的叙述，帮助病人分析患病缘由，真心换位思考，真情启发开导，以得到病人信任，方可调畅其情志，对有些缺乏信心的病人要敢于肯定治疗效果，以鼓舞病人树立信心和勇气，有利疾病改善；另外病人应当起居有常，保持良好规律的作息时间，并选择适合自己的运动方式；在饮食上，病人应纠正不良的嗜好，少食辛辣、煎炸、肥甘厚味和忌烟酒，避免饥饱无度。总之，不寐一证，调饮食、慎起居、畅情志和药物治疗同等重要。